- Показания
- Противопоказания
- Как происходит стимуляция родов в роддоме
- Другие способы
- Меры применяемые в домашних условиях
- Осложнения
В акушерстве нередко возникают ситуации, когда необходима стимуляция родов. Она проводится с использованием различных способов, усиливающих сократительную активность мышц матки и ведущих к началу самопроизвольной родовой деятельности. Такая мера проводятся с целью появления новорожденного на свет естественным путем в течение ближайших 24 часов, снижения частоты кесарева сечения без увеличения риска осложнений со стороны матери и ребенка. За период с 1990 по 2006 годы стимуляция родовой деятельности стала выполняться в 2 раза чаще.
Показания
Существуют следующие показания к стимуляции родов:
- переношенная беременность (срок гестации более 41 недели);
- артериальная гипертензия, развившаяся до беременности или во время нее;
- внутриутробная гибель плода;
- HELLP-синдром, преэклампсия, эклампсия;
- патология плаценты, сопровождающаяся кислородной недостаточностью плода;
- отслойка плаценты;
- болезни матери: диабет, болезни почек, хронические заболевания легких, антифосфолипидный синдром;
- хориоамнионит;
- патология плода: задержка роста, резус-конфликт, маловодие.
Родовая активность может быть индуцирована и по другим причинам, например:
- риск быстрых и стремительных родов;
- большое расстояние до больницы, если женщина не госпитализирована;
- опасность слабых родовых сил и послеродового кровотечения у матери.
При этом должен иметься хотя бы один из указанных критериев:
- УЗИ, сделанное на 20-й неделе беременности или позже, подтверждает текущий срок беременности 39 и более недель;
- выслушивание сердечных тонов плода в течение 30 последних недель;
- прошло 36 недель с момента положительного теста на беременность (анализы крови и мочи).
То есть перед началом процедуры необходимо убедиться в жизнеспособности плода и нормальном сроке беременности.
Противопоказания
Любые методы стимуляции родов запрещены в следующих ситуациях:
- предлежание плаценты или пуповины;
- перенесенное ранее кесарево сечение;
- поперечное положение плода в матке;
- выпадение пуповины;
- активная герпетическая генитальная инфекция;
- инвазивный рак шейки матки;
- перенесенная ранее миомэктомия со вскрытием эндометриального (внутреннего) слоя матки;
- перенесенный ранее разрыв матки;
- тяжелые нарушения сердечного ритма плода.
Женщина должна понимать, что при безуспешности стимуляции ей будет необходима операция кесарева сечения, а сам процесс от начала до завершения занимает около суток.
Как происходит стимуляция родов в роддоме
Когда женщина поступает в предродовое отделение, состояние ее половых органов оценивают по шкале Бишоп:
Шейка считается не готовой к родовозбуждению при оценке по шкале Бишоп в 6 баллов и менее. Если роды все же будут индуцированы искусственно, повышается вероятность их хирургического завершения (экстренного кесарева сечения). Желательно дождаться соответствия шейки нужным параметрам, и лишь затем использовать способы стимуляции.
Если по шкале Бишоп набрано более 8 баллов, шейка хорошо подготовлена к спонтанным или индуцированным родам.
Подготовка шейки
Искусственная стимуляция родов начинается с подготовки шейки, если орган не соответствует норме по шкале Бишоп. Для этого используют медикаментозные и механические способы.
К медикаментозным препаратам относятся простагландины мизопростол (PGE1), динопростон – Препидил и Цервидил (PRE2), антигестагенный препарат мифепристон (Гинестрил, Миропристон, Пенкрофтон), а также гормон, непосредственно сокращающий матку, окситоцин. В зарубежной практике предпочтение отдается простагландинам – их удобно использовать (таблетки и гель, а не уколы и инфузии), они не вызывают тяжелых побочных эффектов.
Мизопростол
Это синтетический аналог простагландина Е1, известный под названием Сайтотек. Препарат одобрен для лечения и профилактики язв желудка. Стимулирование мизопростолом возможно, если в анамнезе отсутствует кесарево сечение.
Препарат выпускается в форме таблеток по 100 и 200 мг. Таблетки можно принимать внутрь, защечно, под язык или вагинально. Но чаще всего используется введение во влагалище 25 мг препарата через каждые 3-6 часов.
Через сколько действует мизопростол?
Сократительная деятельность матки начинается в ближайшее время, и ее максимум возникает через 10-16 часов после приема.
Динопростон
Это препарат простагландина Е2, выпускается под названиями:
- Препидил: гель, содержащий 0,5 мг действующего вещества в 2,5 мл геля;
- Цервидил: вагинальные свечи или особая контейнерная система, содержащая 10 мг вещества с замедленным высвобождением (0,3 мг в час).
Лекарства используются для ускорения созревания шейки матки, если необходимость в индукции родового процесса уже имеется или может возникнуть в ближайшее время.
Как вводят гель для стимуляции родов?
Препидил вводят через каждые 6-12 часов до общей дозы 1,5 мг (три введения) в течение суток. Вагинальную систему Цервидил извлекают из влагалища и заменяют на новую через каждые 12 часов.
Баллонная катетеризация
Это механический способ возбуждения сократимости матки. Он проводится с применением таких устройств:
- катетер Фолея №16, в который введено 30-80 мл физиологического раствора;
- двухбаллонный катетер Кука: один баллон располагается внутриматочно и имеет объем 40-80 мл, другой расположен во влагалище и имеет объем 20-60 мл.
Катетер для стимуляции родов применяется таким образом:
- устанавливается на место с помощью пальцев или зеркал, при необходимости его положение контролируется кольцевидными щипцами или УЗИ;
- может оставаться во влагалище до 12 часов;
- баллон заполняют физиологическим раствором и располагают над внутренним зевом.
При достаточной эффективности через 12 часов шейка матки механически раскроется настолько, что катетер удалится самопроизвольно. После этого нередко осуществляется амниотомия, а при необходимости начинается инфузия окситоцина.
Плюсы и минусы использования простагландинов и катетеров еще изучаются. Пока ученые не нашли существенных различий в эффективности и безопасности того и другого метода.
Мифепристон
В плановых случаях возможна стимуляция родов Мифепристоном. Это антигестагенный препарат, повышающий сократимость матки. Его назначают в виде таблеток – 200 мг на прием однократно.
Через сколько действует Мифепристон?
Эффект оценивают по расширению шейки через сутки после приема. Если родовая деятельность неактивна, назначают еще одну таблетку. При самостоятельном вскрытии плодного пузыря, чтобы избежать длительного безводного промежутка, интервал между приемом таблеток сокращают до 6-12 часов.
Окончательную оценку эффективности проводят через 2-3 суток, при необходимости активацию родовой деятельности продолжают простагландинами или окситоцином.
Окситоцин
Это синтетический аналог женского полового гормона, отвечающего за сократимость матки. Он стимулирует родовую деятельность путем активации рецепторов, вызывающих накопление кальция внутри маточных клеток, что увеличивает силу их сокращений. Стимуляция окситоцином в родах также усиливает выработку собственных простагландинов. Введение препарата производится далеко не во всех случаях. Обычно при хорошо подготовленной шейке процесс начинается самостоятельно. Окситоцин же назначают при слабости родовых сил.
Это менее подходящий способ для женщин с неподготовленной шейкой матки, то есть имеющих низкие баллы по шкале Бишоп. До применения окситоцина необходимо использовать средства, перечисленные выше, для созревания шейки.
Препарат вводится внутривенно через капельницу или инфузионную помпу до достижения стойких маточных сокращений через каждые 2-3 минуты, то есть он необходим для развития схваток.
Другие способы стимуляции родов
Используются гигроскопические (осмотические) дилататоры (расширители) – ламинария и Дилапан. Они применяются главным образом для прекращения беременности, а не для предварительного созревания шейки. Эти вещества вводятся в цервикальный канал, впитывают жидкость и механически раздвигают его стенки. По сравнению с использованием простагландинов активация родовой деятельности таким способом влечет за собой риск бактериальных инфекций у матери и новорожденного. Кроме того, введение подобных средств в неподготовленный цервикальный канал сопровождается неприятными ощущениями пациентки.
Экстраамниотическое введение стерильного солевого раствора осуществляется через катетер, проведенный в околопузырное пространство. Метод довольно эффективный, но без преимуществ перед применением катетера или простагландинов.
Амниотомия – искусственный разрыв амниотического мешка, окружающего плод, чтобы вызвать или ускорить родовую деятельность. Во время этой процедуры необходимо контролировать ход истечения жидкости рукой, чтобы не допустить выпадения петель пуповины или частей тела плода.
Во время ручного обследования врач может пальцами расширить нижний маточный сегмент, круговыми движениями обнажить плодные оболочки и слегка отделить их от стенки матки. Процедура может быть выполнена в амбулаторных условиях у женщин с начавшимся раскрытием шейки для ускорения начала родовой активности. Обычно после нее родовая деятельность начинается в ближайшие 2 дня. Подобную процедуру лучше проводить женщинам, находящимся на 40-й или на 41 неделе беременности. Она довольно эффективна, но несет риск преждевременного разрыва плодного пузыря и инфицирования плода и маточной полости.
Меры, которые применяются в домашних условиях
Стимуляция родов в домашних условиях может проводиться путем механического раздражения сосков. Это вызывает рефлекторное сокращение мышц матки. Массаж сосков не должен использоваться у женщин с неподготовленной шейкой. Такая процедура менее эффективна, чем использование окситоцина. Лучше всего естественная стимуляция подходит пациенткам с подготовленной шейкой матки, при этом родовая активность начинается в ближайшие 72 часа.
По рекомендации врача беременная может использовать препарат Бускопан, свечи с красавкой или известный всем спазмолитик Но-шпа (Дротаверин). Они расслабляют мускулатуру шейки и способствуют ее раскрытию.
Из редких или даже экзотичных способов стимуляции родовой активности можно отметить такие:
- использование глюкокортикоидных гормонов;
- применение касторового масла внутрь;
- назначение гиалуронидазы, изосорбида динитрата;
- акупунктура;
- масло энотеры;
- травяные препараты;
- половой акт;
- физические упражнения.
Физические упражнения
Упражнения можно выполнять в домашних условиях, желательно, когда уже появляются схватки-предвестники или другие признаки приближающихся родов, чтобы ускорить вход головки малыша в малый таз. Предлагаются такие виды нагрузки:
- ходьба по прямой или по лестнице;
- плавание;
- преимущественное положение сидя на корточках;
- мытье пола тряпкой;
- собирание спичек или пуговиц, рассыпанных на полу.
Достаточно хорошо стимулирует родовую активность сексуальный контакт. Однако при этом партнер должен быть абсолютно здоров, чтобы инфекция не попала в половые пути женщины.
Осложнения
Опасность для матери заключается в:
- гиперстимуляции матки;
- неудачной индукции;
- разрыве матки.
Гиперстимуляция матки может привести к кислородному голоданию и учащению сердцебиения плода. Под этим термином понимают развившиеся после стимуляции простагландинами схватки, превышающие 2 минуты, или если их больше, чем 5 за 10 минут. Для лечения обычно используются бета-2-адренергические препараты, в тяжелых случаях необходимо кесарево сечение.
В некоторых случаях стимуляция не приводит к желаемому результату. Важно, чтобы было предоставлено достаточно времени для адекватного созревания шейки и развития маточных сокращений. Считается, что под действием препаратов для созревания маточной шейки она раскрывается от 3 до 5 см в течение 8-10 часов, а от 5 до 6 см – в течение последующих 4-6 часов.
Даже если у женщины началась только латентная фаза родов, стимуляция приводит к уменьшению вероятности кесарева сечения. Как только начинается активная фаза, она уже проходит с той же скоростью или даже быстрее, чем у неподготовленных пациенток.
Когда стимуляция считается неудачной:
- Если была проведена подготовка шейки простагландинами или с помощью катетера за 1-2 дня до использования окситоцина.
- После 24-часового введения окситоцина схватки реже, чем через каждые 3 минуты.
- Было произведено искусственное рассечение плодных оболочек, но после этого родовая деятельность не началась в течение 12 часов инфузии окситоцина.
В этих случаях, после обсуждения с пациенткой, либо продолжают попытку стимулирования, либо выполняют кесарево сечение.
Разрыв матки во время индукции родов наблюдается крайне редко. При подозрении на это осложнение требуется экстренное кесарево сечение.
Неблагоприятные последствия стимуляции родовой деятельности для ребенка представлены в основном механическими повреждениями, например, выпадением пуповины. Оно иногда возникает при искусственном разрыве плодных оболочек, особенно при высоком положении головки ребенка над входом в таз. Для предотвращения такого осложнения, грозящего гипоксией новорожденного, акушер должен тщательно проверять половые пути роженицы, особенно после амниотомии.
Риск всех этих осложнений в современных роддомах крайне мал, а преимущества своевременного рождения ребенка (сохранение нормального обмена веществ, отсутствие отравления продуктами метаболизма, гипоксия из-за «перезрелой» плаценты) значительно перевешивают опасность неблагоприятных явлений. Кроме того, со всеми такими случаями акушеры быстро справляются, назначая пациентке соответствующее лечение или проводя операцию кесарева сечения.
Источник: