ВИЧ – не приговор для материнства! ЭКО тому доказательство!

Процедура экстракорпорального оплодотворения используется во многих случаях лечения тяжелого бесплодия, в том числе и у лиц с положительным ВИЧ-статусом. ВИЧ-инфекция сейчас рассматривается как хроническое заболевание, при правильном лечении которого человек сохраняет все социальные и иные функции. В том числе он имеет право на рождение ребенка. Поэтому на вопрос «возможно ли ЭКО при ВИЧ-инфекции» есть только один ответ – да, возможно, при соблюдении определенных правил и отсутствии противопоказаний.

Это закреплено на уровне приказа Минздрава, в котором ВИЧ-инфекция не является противопоказанием для программ ЭКО. Таким образом, подобную высокотехнологичную помощь при бесплодии пары с ВИЧ могут получить по квоте в рамках программ ОМС (без оплаты), но только в специализированных репродуктологических центрах. Для этого нужно обратиться к наблюдающему гинекологу и узнать, какие документы нужны для заявки на такую квоту.

ВИЧ-инфекция и планирование беременности

Общая распространенность ВИЧ-инфекции составляет более 37 миллионов человек и продолжает увеличиваться, в основном за счет удлинения продолжительности жизни пациентов. Это доказывается тем, что заболеваемость в это время постепенно снижается и сейчас находится в пределах 2 миллионов впервые заразившихся ВИЧ в год.

После разработки антиретровирусной терапии были достигнуты 2 цели, что позволило многим парам с ВИЧ-позитивным партнером планировать беременность:

1. Продолжительность и качество жизни пациентов за последние 10 лет существенно возросли.
2. Отмечается существенное сокращение передачи ВИЧ от матери ребенку (менее 1-2% при лечении), что достигается путем комбинированной антиретровирусной терапии во время беременности и родов, неонатальной профилактики, планового кесарева сечения и искусственного вскармливания.

Более 80% инфицированных людей находятся в активном репродуктивном возрасте (от 16 до 44 лет). Например, в США проживает более 140 тысяч ВИЧ-серодискордантных пар, то есть тех, где один партнер здоров, а второй инфицирован. Примерно половина из них планирует беременность, в том числе может быть назначено ЭКО.

Помощь таким парам предполагает мультидисциплинарный подход. В идеале в команду врачей включаются акушеры-гинекологи, инфекционисты, неонатологи, педиатры, медицинские психологи, социальные работники, специалисты по гинекологической эндокринологии. Для пар с одним или двумя инфицированными партнерами рекомендуется консультация врача еще до наступления беременности. Главная цель такой консультации – подбор антиретровирусной терапии, а также лечение сопутствующих инфекций и заболеваний.

В Европе экстракорпоральное оплодотворение при ВИЧ и другие методы ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий) используют клиники, объединенные в сеть CREATHE (European Network of Centres Providing Reproductive Assistance to Couples with Sexually Transmitted Infections). В нашей стране созданы Национальные рекомендации по проведению ЭКО у таких лиц. Процедуру могут проводить клиники, не только имеющие разрешение на выполнение ЭКО, но и получившие лицензию на работу с гемоконтактными инфекциями.

ВИЧ-инфекция и методы лечения бесплодия

Бесплодием страдает около 15% населения, а ВИЧ-инфицированные мужчины и женщины имеют более высокую распространенность этой патологии.

Если имеется ВИЧ у мужа, вспомогательные репродуктивные технологии являются самым безопасным путем профилактики передачи инфекции половым путем.

Вначале используется технология SW, позволяющая очистить сперматозоиды, удалить семенную жидкость, неполноценные половые клетки. После этого при проведении внутриматочной инсеминации и других процедур вероятность рождения здорового ребенка при ВИЧ у мужчин практически такая же, как у неинфицированных пар. Это доказано исследованиями, показавшими, что здоровые подвижные спермии, как правило, не поражены вирусом. Риск инфицирования теоретически существует, но он не может быть выражен в процентах, так как очень мал.

После процедуры промывания спермы существует два основных варианта достижения беременности:

• внутриматочная инсеминация (ВМИ);
• экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) / интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ).

Первый вариант используется у пар с нормальной репродуктивной функцией, второй – при бесплодии. Причем методика ИКСИ предпочтительна для пар, где оба партнера ВИЧ-инфицированы, а также может быть использована в случае инфекции только у мужчины.

У ВИЧ-инфицированных женщин беременность может быть достигнута без риска передачи половым путем в естественных условиях, путем оплодотворения во время овуляции, как и у здоровых. Естественно, в это время женщина должна получать нужное лечение. Если беременность не наступает в течение года, нужно рассмотреть вопрос о применении вспомогательных репродуктивных технологий. При этом нужно учитывать следующее: при незащищенном половом контакте с целью зачатия даже только в дни овуляции и на фоне низкой вирусной нагрузки заражение происходит у 4% партнеров. Поэтому для исключения заражения мужчины рекомендуется использование презерватива, а затем самостоятельное введение женщиной спермы из него во влагалище.

При этом необходимо пользоваться презервативами и постараться точно установить день овуляции:

• у женщин с регулярным циклом это можно сделать путем измерения базальной температуры (правила замера, найдете здесь);
• при нерегулярных месячных можно пользоваться домашними тест-полосками для определения овуляции или делать экспресс-анализы на уровень лютеинизирующего гормона (подробнее, в статье по ссылке);
• также день овуляции можно определить по УЗИ.

В определенный день проводится процедура, описанная выше. Не стоит делать больше одной попытки в течение цикла. Эффективность такого метода выше, чем ЭКО, и достигает 60%. Однако такую процедуру можно использовать только при полном контроле над содержанием вирусных частиц и при адекватной антиретровирусной терапии.

Статья по теме: Методы определения дня овуляции.

Обследование перед ЭКО

Если пара с ВИЧ решилась на использование ЭКО, ей назначаются необходимые обследования. Для женщины это:

• осмотр гинеколога, УЗИ матки и придатков, измерение базальной температуры, гистеросальпингография;
• мазок с шейки для цитологического и микробиологического анализа;
• консультация эндокринолога (при необходимости);
• анализы на токсоплазмоз, сифилис, краснуху, гепатиты В и С, ЦМВ-инфекцию;
• в некоторых случаях – исследование гормонального фона (ФСГ и ЛГ) для определения способности к зачатию.

Мужчине необходимо пройти такие исследования:

• спермограмма и посев спермы;
• анализ на гепатиты В и С.

Инфицированному партнеру (мужчине или женщине) дополнительно назначаются:

• консультация лечащего врача;
• выявление и оценка сопутствующих заболеваний;
• анализ крови, а также определение уровня сахара, печеночных проб;
• ПЦР на ВИЧ, уровни лимфоцитов CD4 и CD8;
• определение антител к вирусу иммунодефицита у другого партнера.

Партнеров следует предупредить, что при планировании и проведении ЭКО очень важно пользоваться презервативами. Заражение женщины от мужчины на ранней стадии беременности значительно увеличивает вероятность передачи ВИЧ ребенку.

Особенности экстракорпорального оплодотворения при ВИЧ

Обычная программа подготовки занимает от 15 до 30 дней. Иногда врачи применяют длинный и супер-длинный протокол, которые длятся до 3 месяцев, но снижают риск развития патологии яичников и взаимодействия гормональных препаратов со средствами для антиретровирусной терапии.

Сама техника  процедуры ЭКО не имеет существенных отличий, однако при ВИЧ-инфекции есть некоторые особенности подготовки:

• процедура противопоказана в латентной или острой фазе заболевания;
• для ЭКО необходимо выбрать момент с наименьшей вирусной нагрузкой у женщины;
• острые воспалительные процессы также являются временным противопоказанием;
• процесс стимуляции фолликулов производится не во всех клиниках.

Этапы ЭКО при ВИЧ:

1. Предварительное полное обследование и психологическая консультация.
2. Коррекция антиретровирусной терапии, при необходимости – гормональная стимуляция яичников.
3. Пункция яичников и забор яйцеклеток в один день с получением спермы.
4. При инфекции у мужчины – процедура очищения эякулята (промывки), а затем анализ ПЦР на наличие вируса.
5. Непосредственно процесс оплодотворения яйцеклетки.
6. Введение женщине только одного, наиболее качественного эмбриона, чтобы избежать многоплодной беременности.
7. Контроль ХГЧ через 14 дней.
8. Контроль УЗИ через 6 недель.
9. Последующее наблюдение и лечение не только у специалиста центра репродукции, но и у инфекциониста.

Криоконсервацию спермы использовать крайне нежелательно. Это возможно лишь в случае невозможности сразу проверить очищенные сперматозоиды на наличие ВИЧ.

Если многоплодная беременность все же наступила, один из хориональных мешков удаляют. Это может негативно отразиться на течении инфекции, но все же снижает риск инфицирования оставшегося плода.

Альтернативные методы ЭКО

В некоторых случаях пары предпочитают 100% гарантию рождения здорового ребенка. В этих случаях им предлагается процедура ЭКО:

• с использованием донорской спермы при инфекции у мужчины;
• с использованием донорской яйцеклетки при низкой вирусной нагрузке у женщины.

Программы суррогатного материнства для пациентов с позитивным ВИЧ-статусом в нашей стране практически отсутствуют.

Изменение терапии во время беременности и родов

Если пациентка с ВИЧ планирует беременность с помощью ЭКО, схему антиретровирусной терапии у нее нужно изменить. В первую очередь отказываются от препарата EFV, вызывающего пороки развития плода, в течение I триместра беременности.

Для лечения женщин обычно используется схема:

• ATV/r (Атазанавир, бустированный Ритонавиром) или LPV/r (Лопинавир, бустированный Ритонавиром) + ZDV (Зидовудин) или 3TC (Ламивудин);
• или Ф-АЗТ (Азидотимидин) + 3TC (Ламивудин).

При непереносимости Лопинавира назначаются Дарунавир или Невирапин.

Обычно таким пациенткам проводится плановое кесарево сечение в 38 недель беременности. За 4 часа до операции, во время нее до отсечения пуповины внутривенно применяют Зидовудин. Этот же препарат затем назначается новорожденному в виде сиропа. Грудное вскармливание запрещается.

Результативность

Применение даже самых сложных методик не гарантирует результата. Так, по данным одного из немецких исследований, из 48 ВИЧ-позитивных женщин у 22 из них были выявлены нарушения репродуктивной функции и выполнено ЭКО. Беременность наступила у 9 пациенток, в результате родилось живыми 6 детей. Следовательно, процент успеха даже в лучших клиниках Европы составляет около 27%.

Если же процедура ЭКО для ВИЧ-инфицированных прошла успешно, то женщину и ребенка наблюдают в специализированном учреждении по борьбе со СПИДом в течение как минимум полутора лет, регулярно определяя их ВИЧ-статус. После рождения в крови ребенка всегда есть материнские антитела к вирусу, но в течение 6-12 месяцев они исчезают. Если ребенок инфицирован, у него начинают вырабатываться собственные антитела. Обнаружение их в возрасте старше 18 месяцев говорит о заражении ребенка. Вероятность этого не превышает 2%.

Психологическая поддержка пар с ВИЧ

До, во время и после ЭКО такие пары нуждаются в постоянном консультировании. Врач должен одобрить желание стать родителями, обсудить предпосылки и препятствия на пути к этому, дать возможность людям самим решить, так ли необходим им ребенок. После консультации каждая третья пара с ВИЧ отказывается от ЭКО.

Если пациенты очень хотят иметь ребенка, но перенесли несколько неудачных попыток ЭКО, их психологическое состояние ухудшается. В этот момент они могут отказаться от психологической помощи и решиться на самостоятельное зачатие без предохранения и медицинской поддержки. Это очень опасно как для здорового партнера, так и для будущего ребенка. В таком случае вероятность заражения малыша составляет 85-95%.

Если один из партнеров имеет психические нарушения, например, употребляет наркотики, вопрос о проведении ЭКО откладывается. Такому пациенту сначала нужно избавиться от зависимости, чтобы стать полноценным родителем.

Источник: ginekolog-i-ya.ru