Любые инфекционные заболевания во время беременности могут стать причиной заражения плода. Признаки патологии появляются не сразу, а последствия могут быть самыми тяжелыми. Внутриутробная инфекция (ВУИ) тяжело диагностируется и плохо поддается лечению. Изменения у плода проявляются неспецифическими симптомами, по которым не всегда можно заподозрить инфекцию.
Этиология и распространенность
Причины развития внутриутробной инфекции плода связны с заражением матери во время беременности или с активацией хронической инфекции. Точная частота и распространенность не установлена, не все беременности с инфекцией завершаются родами, а причины выкидыша на раннем сроке установить не всегда возможно. По данным различных исследований, внутриутробная инфекция сопровождает до 10% всех беременностей.
Этиологическими факторами выступают различные виды микроорганизмов:
- вирусы краснухи, герпеса, гепатита, ВИЧ;
- бактерии сифилиса, туберкулеза, ИППП;
- простейшие: токсоплазма;
- грибки рода кандида.
Также часто встречается сочетание нескольких возбудителей.
Существует понятие TORCH-комплекса. Эта аббревиатура обозначает латинские названия наиболее часто встречающихся возбудителей заболеваний плода. К ним относятся:
- Т – токсоплазмоз;
- О – другие возбудители, к которым относятся сифилис, гепатит, микоплазма, кандидоз и многие другие инфекции;
- R – краснуха;
- С – цитомегаловирус;
- Н – герпес.
Если точного возбудителя заболевания установить не удается, то ее называют TORCH-инфекцией (подробнее об этом в отдельной статье).
Внутриутробные инфекции у новорожденных в 30% случаев является причиной смерти до 1 года, а в 80% – врожденных пороков развития.
Чаще всего плод поражают вирусы, гораздо реже – бактерии и грибы. Они могут вызывать заболевание вторично, после активации вирусов.
Последствия в зависимости от срока инфицирования
Наибольшую опасность для будущего ребенка представляет первичное заражение матери во время беременности. Ее организм должен усиленно вырабатывать защитные антитела, поэтому не способен защитить плод. Если происходит активация или повторная встреча с возбудителем, то последствия менее значимы. У матери уже имеются антитела к возбудителю, поэтому болезнь протекает значительно легче, а ребенок защищен материнским иммунитетом.
Последствия внутриутробной инфекции для плода зависят от срока, когда произошло заражение. В первые 2 недели формирования эмбриона происходит нарушение закладки основных тканей, поэтому возникает самопроизвольный выкидыш. Более правильно назвать исход бластопатии биохимической беременностью, т.к. плодное яйцо может находиться на начальном этапе имплантации, а женщина не будет знать о своем положении. Беременность в таком случае можно зарегистрировать только по анализам крови.
При проникновении возбудителя в сроке 2-10 недель гестации формируются тяжелые пороки развития, которые являются следствием повреждения клеток и нарушения закладки органов. Они часто несовместимы с жизнью и заканчиваются внутриутробной гибелью, мертворождением или смертью в первые месяцы жизни.
Заражение плода в сроке 11-28 недель гестации вызывает фетопатии. Организм плода уже способен на воспалительный ответ, поражаются только некоторые органы. Но механизм воспаления не полный. После первой фазы – альтерации, нет второй – экссудации, в результате которой происходит приток лейкоцитов и выделение веществ, которые направлены на локализацию инфекционного агента. Выражена третья фаза воспаления – пролиферация, когда происходит усиленный синтез соединительной ткани и отграничение патологического очага. Поэтому дети, зараженные в этом сроке, рождаются с пороками отдельных органов, часто – с фиброэластозом, гидронефрозом, поликистозом.
Если инфицирование плода протекает в позднем сроке, 28-40 недель, то возникает полноценная воспалительная реакция, в которую вовлекаются несколько органов. Ребенок рождается с энцефалитом, нефритом, гепатитом, пневмонией.
Заражение может произойти и в момент родов. Развивается воспаление одного-двух органов, чаще всего страдают нижние дыхательные пути и печень, диагностируется пневмония и гепатит.
Признаки заражения
Клинические признаки инфекционного процесса у плода неспецифические. Во время беременности некоторые инфекции могут протекать у женщин с минимальными проявлениями. Признаки внутриутробной инфекции плода включают диагностированную фетоплацентарную недостаточность и задержку развития плода (ЗРП). Воспалительные процессы часто сопровождаются многоводием, реже возникает маловодие.
Низкая плацентация также может быть показателем наличия инфекции в матке, часто это хронические воспалительные процессы по типу эндометрита.
На внутриутробное заболевание указывает увеличение размеров печени и селезенки плода. Заподозрить патологию можно при рождении ребенка со стигмами дисэмбриогенеза. Это малые аномалии развития, которые существенно не влияют на общее состояние здоровья, но указывают на заболевания, которые протекали внутриутробно. К ним относятся:
- аномалии строения черепа, низкий лоб, большие надбровные дуги;
- изменения разреза глаз, формы челюсти и подбородка, искривление носа;
- чрезмерно оттопыренные уши, отсутствие естественных искривлений, козелка;
- искривления шеи, складки кожи на ней;
- изменения формы грудной клетки, грыжи живота;
- короткие или длинные пальцы, их сращение, поперечная борозда на ладони, искривление пальцев;
- увеличение клитора, крипторхизм, маленькие половые губы;
- родимые и пигментные пятна, гемангиомы.
Но для диагностики патологий, возникших внутриутробно, необходимо обнаружение 5 и более стигм.
У новорожденного могут быть дыхательные расстройства, болезни сердечно-сосудистой системы. Физиологическая желтуха переносится тяжелее, имеет более длительное течение. Кожа может покрываться сыпью, имеются неврологические расстройства, лихорадочные состояния.
Но точный диагноз можно установить только после диагностики.
Факторы риска
Механизм передачи внутриутробной инфекции может быть трех типов:
- восходящий – из половых путей матери;
- трансплацентарный – из очагов хронической или острой инфекции в материнском организме;
- нисходящий – через маточные трубы;
- интранатальный – во время родов.
Учитывая возможные пути заражения плода, женщине в период прегравидарной подготовки необходима санация очагов имеющейся инфекции. Обязательно достижение ремиссии при хронических инфекционных патологиях (тонзиллит, синусит, вагинит, цистит), санация ротовой полости, лечение кариозных зубов.
Определены факторы риска, которые увеличивают вероятность развития ВУИ. Острый воспалительный процесс, который возник во время беременности, особенно впервые, значительно увеличивает шансы заражения плода. В первом триместре, когда еще не сформирована плацента, больше вероятность влияния бактериальной флоры. В последующих триместрах, когда плацента уже способна задерживать крупные клетки возбудителей, чаще развивается вирусная патология.
Хронические очаги могут привести к распространению возбудителей гематогенно, лимфогенно или имплантационно. Увеличивается риск заболевания при снижении иммунитета. Небольшая иммуносупрессия является естественным процессом. Это происходит под влиянием прогестерона, который подавляет местную защиту для предотвращения отторжения плодного яйца, частично являющегося чужеродным материнскому организму. Но длительно текущие хронические заболевания, соматические патологии, переохлаждение и перегрев, стрессовые ситуации могут еще больше подавить иммунитет.
Нарушение плацентарной проницаемости, которое возникает при патологическом течении беременности увеличивает возможность перехода инфекционного агента к плоду. Поражается и сама плацента, в ней могут появляться очаги кровоизлияний, кальцинаты и различные включения, которые ухудшают поступление крови к плоду. Это ведет к его хронической гипоксии и задержке развития.
Плохие социально-бытовые условия также являются фактором риска. Возникают условия к нарушению гигиены, возможен контакт с инфекционными больными. Женщины из низких социальных слоев чаще оказываются зараженными половыми инфекциями.
Характеристика основных инфекций
Для каждого заболевания характерны свои признаки, патогенез, особенности течения и внутриутробного заражения.
Токсоплазмоз
Возбудителем является одноклеточный микроорганизм, который паразитирует у домашних животных – кошек, собак, некоторых птиц, но заразить человека может только кошка, т.к. в ее организме возбудитель проходит все стадии развития. Заражение беременной может произойти через предметы, зараженные фекалиями, плохо помытые овощи и фрукты, обсемененную пищу. В 50% случаев заболевание протекает бессимптомно.
Врожденный токсоплазмоз развивается при заражении после 26 недели, вероятность такого исхода увеличивается с приближением момента родов. Если инфицирование происходит на начальных сроках, происходит самопроизвольный выкидыш или гибель плода.
Классической триадой признаков являются хориоретинит, микроцефалия и гидроцефалия. Но она не всегда встречается. Учитывая тяжелые пороки развития плода и его инвалидизацию, беременным, перенесшим токсоплазмоз, предлагают прерывание по медицинским показаниям до 22 недель.
Диагностика токсоплазмоза у будущей матери проводится путем иммунологических исследований и определения титров специфических антител. Внутриутробное обследование включает УЗИ плода, во время которого выявляется гидроцефалия, иногда – гидроторакс.
Иммунологическая диагностика крови плода не информативна. IgM, которые говорят о первичном заражении, выявляются только у 40% детей. Более точным методом является ПЦР, для которого применяют околоплодные воды.
Лечение внутриутробной инфекции у беременных проводится с помощью Спирамицина в сроке до 15 недель, а при выявлении после этого срока – комбинацией Пириметамина и Спиромицина. При обнаружении паразитов в крови новорожденного, лечение проводится аналогичными препаратами.
Краснуха
Возбудителем является вирус, который передается воздушно-капельным путем. Несмотря на проведение вакцинации в детском возрасте, некоторые беременные заражаются чаще всего от детей. У взрослых болезнь протекает в легкой форме, а высыпания могут напоминать аллергические.
Первичное заражение во время вынашивания плода приводит к его инфицированию и патологии плаценты. Если инфицирование матери происходит до 12 недели, вероятность заражения плода составляет 80%. У 100% зараженных в этом сроке развиваются классические проявления краснухи. С увеличением срока проявления патологии уменьшаются.
Пороками развития, связанными с краснухой, являются:
- глухота;
- катаракта;
- пороки сердца;
- церебральный паралич.
Многие случаи развития диабета в детском возрасте связаны с антенатальным заражением краснухой. Для детей характерна умственная отсталость, микроцефалия, пневмония, повреждения костей.
Диагностика краснухи у беременной проводится при выявлении характерных симптомов заболевания. Основным методом является иммунологический – определение в крови специфических антител. Показателем служит определение IgM и IgG.
Обследование плода первоначально проводится с помощью УЗИ. Заподозрить инфекцию можно при обнаружении классических пороков развития. Анализ крови плода позволяет выявить специфические антитела, но до 23 недели возможно получение ложных результатов, т.к. иммунитет ребенка еще не сформирован, антитела не синтезируются. Информативным методом является ПЦР-диагностика.
Краснуха поддается профилактике. Для этого рекомендуется женщинам репродуктивного возраста пройти серодиагностику и последующую вакцинацию при отсутствии антител к возбудителю. Во время беременности проведение вакцинации запрещено.
Клинические рекомендации при внутриутробной инфекции, обусловленной краснухой, предполагают возможность прерывание беременности в малом сроке по согласию женщины.
Цитомегаловирус
Вирусное заболевание чаще всего переносится в детском возрасте. Но оно занимает лидирующие позиции среди ВУИ. Цитомегаловирусная инфекция передается при близком контакте с биологическими жидкостями больного человека: кровью, мочой, спермой, вагинальными выделениями, слюной. Трансплацентарное заражение возможно при достаточном количестве вирусов в крови матери.
У беременных заболевание часто протекает бессимптомно. Цитомегаловирус представляет опасность для плода вне зависимости от срока инфицирования. Врожденное заболевание может развиться при первичном заражении и реактивации возбудителя.
Проявлениями врожденной ЦМВ-инфекции являются:
- гепатомегалия;
- тромбоцитопения;
- пневмония;
- длительная желтуха;
- умственная отсталость;
- хориоретинит;
- сенсоневральная глухота;
- микроцефалия.
У мальчиков часто встречается паховая грыжа. Но у большинства детей симптомы отсутствуют при рождении, а проявляются только в виде поздних неврологических нарушений. В 10% случаев дети с выраженными после рождения симптомами умирают в течение первых нескольких месяцев жизни.
Диагностика у беременных проводится путем обнаружения иммуноглобулинов класса М и G. У плода возможна диагностика путем забора околоплодных вод в 21-22 недели и обнаружения в них антител к вирусу. Последующее обследование проводится в период новорожденности.
Лечение беременных противовирусными препаратами проводится при виремии и угнетении иммунитета, например, при ВИЧ-инфекции. Применяют Ганцикловир, Фоскарнет, Цидофовир. Но они не гарантируют полное излечение и отсутствие пороков развития плода. Новорожденному вводят аналогичные препараты, но нет доказательств их эффективности. Чаще они тормозят прогрессирование патологии.
Более подробно о данном заболевании при беременности, читайте здесь.
Простой герпес
Вирусы простого герпеса являются наиболее распространенными среди взрослых людей. Первый тип преимущественно проявляется в виде высыпаний на губах, а второй поражает аногенитальную область. Вирусы могут долго находиться в латентном состоянии, проявляться только в момент ослабления иммунитета.
Плацента хорошо защищает плод от заражения, поэтому случаи врожденного герпеса редкие. Внутриутробная герпетическая инфекция возможна при виремии у матери при первичном заражении во время гестации. Если это происходит на ранних сроках, возможно самопроизвольное прерывание беременности. В поздних сроках для ВУИ характерны поражения различных органов.
Генитальный герпес в позднем сроке может привести к заражению во время родов. Если это рецидив заболевания у матери, то ребенок будет защищен ее антителами. При первичной инфекции происходит тяжелое поражение новорожденного.
Для новорожденного герпес угрожает неврологическими осложнениями. Тяжесть их зависит от времени заражения. Чем раньше, тем обширнее повреждения нервной системы и тяжелее проявления. Признаки поражения нервной системы, энцефалит проявляются не сразу, а через 2 недели после рождения. При отсутствии лечения в 17% наступает смерть.
Диагностика генитального герпеса у беременных проводится по характерной клинической картине. При атипичных проявлениях инфекции проводят ПЦР.
Лечение проводится с помощью Ацикловира вне зависимости от триместра беременности. У новорожденного с подтвержденным диагнозом также используют этот препарат.
Парвовирус В19
Вирус может передаваться плоду во время беременности трансплацентарно, а женщины заражаются им воздушно-капельным путем. Симптомы у матери могут быть в виде небольшой сыпи, но часто наблюдается асимптомное течение.
В организме парвовирус поражает клетки-предшественники эритроцитов в селезенке, красном костном мозге. Это приводит к нарушению эритропоэза. Следствием является развитие анемии средней и тяжелой степени тяжести, дети рождаются с сердечной недостаточностью.
Передача через плаценту происходит в 33% случаев заражения матери. Гибель плода происходит в 25% случаев инфицирования.
Диагностика включает анализы крови, где отмечается анемия, тромбоцитопения и увеличение ретикулоцитов. Возможна серологическая диагностика. Инвазивное обследование плода в виде кордоцентеза или амниоцентеза не проводится, т.к. они могут принести больший вред, чем указать на патологию. Специальное лечение не проводится.
Возможна профилактика в виде вакцинации до беременности серонегативных женщин.
Герпес зостер
Ветряная оспа является следствием заражения герпесвирусом, а опоясывающий лишай – рецидив заболевания. Герпес зостер, возбудитель патологии, предается воздушно-капельным путем. Ветрянку обычно переносят в детском возрасте. Но есть случаи, когда заболевание поражает взрослого человека.
Для беременной первичное инфицирование опасно своими осложнениями. Происходит поражение дыхательных путей, которое приводит к развитию пневмонии. Она имеет высокий процент материнской смертности.
Рецидив инфекции в виде опоясывающего лишая менее опасен для беременной и протекает с типичными высыпаниями по ходу межреберных нервов.
Для ребенка опасность представляет первичная ветряная оспа, которая возникла незадолго до родов. Антитела у матери вырабатываются на 4-5 сутки после появления сыпи и могут защитить ребенка. Чем больше период времени до родов, тем меньше проявлений заболевания у ребенка. Врожденная ветряная оспа проявляется:
- поражения кожи в виде участков рубцевания;
- гипоплазия костей и мышц в зонах поражения;
- умственная отсталость, микроцефалия;
- поражение глаз.
После перенесенного во время беременности опоясывающего лишая у плода пороков развития не наблюдается.
Для диагностики наиболее точным методом является ПЦР биологических жидкостей. Перед тем, как определить внутриутробную инфекцию у плода, оцениваются проявления патологии у матери, анамнез, указывающий на повторное или первичное инфицирование. Противовирусная терапия проводится с учетом оценки пользы и риска для плода. Основным препаратом является Ацикловир.
Профилактика заболевания заключается в исключении контактов с инфицированными людьми. Женщинам, которые не болели ветрянкой, может быть предложена вакцинация на этапе планирования зачатия. Беременным, контактировавшим с больными, возможно введение специфических иммуноглобулинов.
Сифилис
Заражение бледной трепонемой происходит половым путем, остальные способы передачи – очень редкие. В настоящее время благодаря профилактике тяжелые формы сифилиса встречаются очень редко. Все женщины во время беременности проходят обязательную трехкратную диагностику заболевания, что исключает возможность тяжелого врожденного сифилиса, т.к. возможно своевременное лечение патологии.
Проникновение трепонемы к плоду возможно на любом сроке гестации. Это может привести к преждевременным родам, антенатальной гибели плода. При отсутствии лечения 50% детей, рожденных с сифилисом, погибают.
Врожденный сифилис возможен при первичной или вторичной стадии болезни. Женщины с третичным сифилисом имеют высокие титры антител, которые защищают плод от заражения.
Сифилис плода приводит к его гибели на 6-7 месяце гестации. Пораженными оказываются все внутренние органы, наблюдается ЗВУР. Дети, рожденные с сифилисом, имеют следующие симптомы:
- характерные высыпания, пузырчатка;
- седловидный нос;
- ринит;
- остеопороз, периоститы;
- остеохондрит;
- хориоретинит;
- увеличение печени и селезенки.
Основные проявления патологии наблюдаются в возрасте до года в виде нарушения роста зубов, периоститов, поражения печени и селезенки, эпилептических припадков, умственной отсталости, менингита.
Лечение беременных проводится большими дозами пенициллинов, которые безопасны и для плода. Прерывание беременности проводится при антенатальной гибели плода или выявлении множественных пороков развития, которые делают плод нежизнеспособным после рождения.
ВИЧ-инфекция
Заболевание в последние годы приобретает характер эпидемии, количество инфицированных постоянно увеличивается, в том числе и беременных женщин. Заражение происходит чаще всего половым путем, но также и через кровь при пользовании нестерильным шприцом (характерно для употребляющих инъекционные наркотики), при переливании крови.
Беременные с ВИЧ-инфекцией относятся к группе риска по развитию кровотечений, что связано с анемией, тромбоцитопенией и приемом антиретровирусных препаратов. В послеродовом периоде высокий риск гнойно-септических осложнений.
Вероятность передачи вируса ребенку зависит от вирусной нагрузки. Женщины, которые игнорируют лечение, увеличивают шансы заражения ребенка трансплацентарно. Чтобы уменьшить возможность заражения плода, все инвазивные процедуры во время беременности сводят к минимуму. Роды ведут через естественные родовые пути.
Осложнениями беременности на фоне ВИЧ становятся фетоплацентарная недостаточность и ЗРП. Для новорожденных с ВИЧ характерно:
- косоглазие;
- экзофтальм;
- микроцефалия;
- нарушение развития лица.
У детей часто наблюдаются метаболические нарушения, приступы апноэ, гематологические патологии, ДВС-синдром. Основное заболевание сопровождается оппортунистическими инфекциями, на первом месте находится кандидоз слизистых оболочек, часто наблюдаются бактериальные патологии. Вирус иммунодефицита может непосредственно поражать головной мозг.
Диагностика проводится при постановке женщины на учет по беременности. Если анализ крови на ВИЧ оказывается положительным, то проводят дополнительные исследования, в которых определяют вирусную нагрузку, антигены ВИЧ, культивируют вирус, определяют стадию болезни. Анализ на внутриутробную инфекцию не показателен. Обследование новорожденных после родов часто дает ложные результаты. Поэтому диагностика проводится в несколько этапов, согласно клиническим протоколам.
Для лечения ВИЧ применяют антиретровирусные препараты:
- Зидовудин;
- Вирамун.
Лекарственные средства в виде суспензии дается и новорожденному с подозрением на ВИЧ. Лечение проводится по определенным схемам. Кормление грудью ВИЧ-позитивным матерям запрещено.
Папилломавирус
Вирус папилломы человека является широко распространенным в популяции, некоторые его штаммы доказано являются причиной рака шейки матки. Часть из них приводит к образованию остроконечных кондилом на аногенитальной области.
Внутриутробное заражение возможно восходящим путем во время полового акта. Проявления патологии становятся заметными после рождения ребенка. У него диагностируется рецидивирующий респираторный папилломатоз. Проведение родов путем кесарева сечения у матерей с кондиломами в области половых органов снижает риск заражения ребенка и развития папиллом гортани. Но риск заражения не настолько большой, чтобы рекомендовать операцию в качестве основного метода родоразрешения.
Диагностика основывается на обнаружении ДНК возбудителя методом ПЦР во влагалищных выделениях, соскобе. Для лечения применяют деструкцию образований в области промежности:
- криотерапию;
- лазеролечение;
- диатермокоагуляцию;
- эксцизию.
Может проводится хирургическое и химическое удаление очага, дополняется лечение иммунотерапией. У беременных лечение кондилом проводится трихлоруксусной кислотой.
Подробнее о заболевании по ссылке.
Корь
Вирус передается воздушно-капельным путем. Беременность не влияет на клинические проявления патологии. Влияние вируса кори на вынашивание ребенка неоднозначно. Риск тератогенного действия невысокий, но имеются сведения о поражении плодных оболочек и угрозе преждевременных родов у женщин, болеющих корью.
Новорожденный заболевает только в случае, если мать заболевает за 7 дней до родов или в течение недели после них. Проявления патологии могут быть различными – от легкого течения до молниеносного, которое заканчивается летально. Заражение постанатально приводит к легким проявлениям болезни, не опасным для ребенка.
Диагностика проводится по характерной клинической картине и с помощью определения антител. Лечение симптоматическое.
Вакцинация от кори во время гестации противопоказана. Но эта патология входит в календарь профилактических прививок, проводимых в детском возрасте.
Многочисленные виды внутриутробных инфекций диагностируются во время беременности только при возникновении клинических проявлений болезни. Исключение составляют такие опасные заболевания, как ВИЧ, сифилис. Также женщина обязательно обследуется на гонорею. Мазки, которые берут с установленной периодичностью и при возникновении жалоб на выделения, помогают санировать половые пути и предотвратить заражение во время родов.
Источник: