Амниотомия в помощь роженице! Безопасно или нет?

Плодный пузырь — сложная анатомическая структура, окружающая плод. В процессе родов он разрывается, благодаря чему ребенок освобождается от своих оболочек и рождается через естественные родовые пути. В некоторых случаях плодный пузырь не может самостоятельно разорваться, в связи с чем для стимуляции родов и по другим показаниям гинекологи могут провести амниотомию. Процедура редко приводит к осложнениям и широко используется в акушерской практике.

О плодном пузыре

Плод во время внутриутробного развития окружен плотным плодным пузырем, который имеет эластичную консистенцию. Внутри него находятся околоплодные воды, которые защищают ребенка от негативных факторов окружающей среды: микроорганизмов, которые могут жить в органах женской половой системы, давления и шумов. Кроме того, оптимальная температура амниотической жидкости (37°С) способствует нормальному созреванию плода.

При начале родовой деятельности схватки приводят к постепенному повышению давления на оболочки плодного пузыря. Амниотическая жидкость при этом смещается в его нижний полюс, образуя «водяную подушку». Последняя начинает давить на шейку матки, способствуя ее раскрытию без повреждения головки плода. В момент, когда шейка раскрывается на 4-6 см, происходит разрыв пузыря, сопровождающийся излитием околоплодных вод. Обычно это происходит при его внедрении до уровня внутреннего зева шейки матки.

После разрыва, раскрытие родовых путей обусловлено головкой плода. Выделение простагландинов при нарушении целостности амниотических оболочек стимулирует схватки и приводит к родоразрешению.

Общая информация

Амниотомией называют механическое вскрытие плодного пузыря, в результате чего околоплодные воды изливаются наружу. Процедура может выполняться специальным хирургическим инструментарием или с помощью пальцев гинеколога. Во время амниотомии женщина не чувствует боль, так как оболочки плодного пузыря не иннервируются.

Манипуляцию выполняют в соответствии со строгими показаниями. Это снижает риски развития осложнения, а также ускоряет процесс родоразрешения. При этом гинекологи отмечают, что разрыв плодного пузыря внешним воздействием нарушает процесс родов, что может негативно сказаться на всем родовом акте. В связи с этим, ее применение в акушерской практике ограничено.

При проведении процедуры врачи добиваются следующих эффектов:

увеличение интенсивности схваток и уменьшение продолжительности промежутков между ними;
родовая деятельность усиливается, так как сокращения матки становятся больше по силе;
шейка матки раскрывается быстрее;
если беременной диагностировано предлежание плаценты, амниотомия позволяет остановить родовое кровотечение;
в результате разрыва амниона снижается уровень артериального давления.

Негативные последствия проведенной амниотомии для ребенка отсутствуют. При неправильной технике выполнения возможно выпадение ручек и ножек или кровотечение из поверхностно расположенных сосудов. Однако, если выполнять манипуляцию планово, при соблюдении ряда условий, риски минимальны.

Начало родовой деятельности

Начало родов после амниотомии наблюдается у 95% беременных. Акушеры отмечают, что механизмы этого ни до конца ясны. Считается, что существует несколько механизмов с помощью которых разрыв плодного пузыря стимулирует родовую деятельность.

Первая теория связана с тем, что при вскрытии амниотических оболочек выделяется большое число простагландинов. Это биологически активные вещества, важным эффектом которых является усиление сокращений гладкой мускулатуры матки. В результате начинаются схватки, которые постепенно становятся более выраженными и регулярными.

Разрыв плодного пузыря приводит к механическому раздражению родовых путей. Связано это с резким уменьшением объема матки и следующим за этим сокращением мышечной оболочки. Дополнительный эффект оказывает давление головки плода на шейку матки.

Требования для проведения процедуры

Помимо показаний к амниотомии, акушеры учитывают ряд условий, касающихся состояния женщины и плода. К ним относят:

наличие акушера-гинеколога и оборудованного кабинета в больничных условиях;
ребенок должен находиться только в головном предлежании;
беременность одноплодная;
срок беременности не менее 38 недель;
масса плода не меньше 3000 г;
положение головки правильное, при этом она вставлена во вход малого таза;
готовность родовых путей к родоразрешению;
при оценке зрелости по шкале Бишопа набирается 6 и более баллов;
таз имеет нормальные размеры;
в матке отсутствуют рубцовые изменения после каких-либо оперативных вмешательств.

В тех случаях, когда какое-либо условие не соблюдается, специалисты отказываются от проведения амниотомии. Это может привести к развитию осложнений со стороны матери или плода, вплоть до их смерти.

Разновидности манипуляции

Существует несколько вариантов процедуры. Основное различие — время вскрытия плодного пузыря.

Если амниотомию выполняют до начала родов, ее называют преждевременной. Она проводится при необходимости вызвать схватки и начало родовой деятельности. Подобная ситуация возникает при наличии у беременной акушерской патологии: гестоза, преэклампсии и эклампсии. Помимо того, преждевременная манипуляция осуществляется при декомпенсированных соматических болезнях: сахарном диабете и пр.

Ранняя амниотомия выполняется после начала схваток, но до того момента, как шейка матки раскроется более чем на 7 см. Цель вмешательства – ускорение родов. Их затяжное течение может привести к утомлению роженицы и ухудшению состояния плода. В связи с этим, если по истечению 2 часов после манипуляции схватки нерегулярны, необходимо дополнительное медикаментозное стимулирование родовой деятельности.

Своевременная амниотомия выполняется, когда схватки носят регулярный характер, а раскрытие шейки достигает 10 см. В этом случае сохранение пузырных оболочек может привести к сдавлению головки ребенка при ее внедрении в родовые пути.

Запоздалая амниотомия — рассечение амниона в тот момент, когда ребенок начинает опускаться в полость малого таза. В противном случае, плод рождается внутри плодного пузыря. Это чревато различными осложнениями: послеродовым кровотечением у женщины или асфиксией ребенка.

Основные показания

В зависимости от цели проведения манипуляции, она может выполняться для стимуляции родов или во время родоразрешения по показаниям. В первом случае амниотомия показана при следующих состояниях:

На фоне тяжелого течения гестоза. Патология характеризуется повышением артериального давления и отеками, что косвенно ухудшает кровообращение в плаценте и приводит к гипоксии плода. При подобном состоянии показано экстренное родовозбуждение с амниотомией.
Высокий уровень артериального давления, так как на фоне схваток при неразорвавшемся плодном пузыре оно дополнительно повышается. При его разрыве сдавление сосудов матки и малого таза снижается.
Переношенная беременность.
Преждевременная отслойка плаценты при ее нормальном расположении.
Декомпенсированные заболевания беременной, нарушающие нормальное течение гестации: сахарный диабет, почечная или сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь и др. Их прогрессирование может быть связано с риском развития жизнеугрожающих осложнений у матери и ребенка.
Внутриутробная гибель плода.
Отсутствие схваток при начале родовой деятельности. Подобная ситуация может осложниться гипоксией ребенка и общим утомлением женщины. Максимальное время от амниотомии до родоразрешения — от 12 до 20 часов.
Выявление резус-конфликта. В отсутствии родоразрешения состояние ребенка в результате гемолитической болезни может быстро ухудшаться. Амниотомия выполняется только в том случае, если патология плода прогрессирует и это установлено с помощью ультразвукового исследования или исследований крови беременной.

Все показания для проведения процедуры до схваток связаны с необходимостью экстренного родоразрешения. Указанные состояния в отсутствии регулярной родовой деятельности угрожают жизни плода и матери. При этом важно понимать, через какое время после проведения амниотомии начинаются схватки. В среднем они возникают через 12 часов после рассечения плодного пузыря. В противном случае начинают медикаментозную стимуляцию.

Основным медицинским поводом для вскрытия амниона во время родов является слабость родовой деятельности. Амниотомия позволяет усилить родовую деятельность у 9 рожениц из 10 без применения Окситоцина и других лекарственных средств. Показания следующие:

Сохранение целого амниона и отсутствие излития околоплодных вод при раскрытии шейки матки до 8 см. Сохранение целостности плодного пузыря в этом случае нецелесообразно.
В некоторых случаях плодный пузырь имеет плотную оболочку, которая защищает его от разрыва даже на фоне полного раскрытия шейки матки. Плод, находящийся внутри него, испытывает гипоксию. Нехватка кислорода может стать причиной развития перинатальной гипоксии и различных повреждений внутренних органов.
Предлежание плаценты к шейке матки. Подобное состояние является фактором риска развития кровотечения. Вскрытие плодного пузыря позволяет пропустить головку плода к выходу из матки без препятствий и продолжить нормальное родоразрешение.
При многоводии, так как избыток околоплодных вод может привести к чрезмерному растяжению стенки матки и потери ею способности к нормальному сокращению. Это фактор риска развития слабости родовой деятельности.
Маловодие может стать причиной сдавления головки плода амниотическими оболочками с развитием гипоксии. При небольшом количестве околоплодных вод проводят раннюю амниотомию при раскрытии шейки матки до 2-4 см.

Также показаниями являются гестоз, переношенная беременность, артериальная гипертензия. В отсутствии прямых показаний, рассечение плодного пузыря следует выполнять только после раскрытия шейки матки больше 6 см.

Противопоказания

Частая ситуация, при которых процедура не проводится — обострение генитальных инфекций. Сохранение целостности плодного пузыря во время родов позволяет предупредить инфицирование ребенка в момент прохождения через родовые пути. Манипуляция также не проводится при неправильном положении плода: тазовом или ножном, а также при косом или поперечном положении. Предлежание петель пуповины или плаценты при вскрытии амниона может привести к сдавлению головки ребенка и острой гипоксии.

Ситуации, при которых невозможны роды через естественные родовые пути, также являются противопоказанием:

диагностированное при проведении УЗИ во время беременности полное предлежание плаценты;
перенесенные операции на матке (кесарево сечение, хирургическое удаление миомы и др.) в последние три года, из-за риска расхождения несостоятельного рубца;
выявление 2 или более рубцов на матке;
злокачественные новообразования органов малого таза;
анатомические особенности таза, препятствующие нормальному родоразрешению: деформации костных структур, выраженное сужение и т. д.;
масса тела плода более 4500 г;
рубцы в области влагалища или шейки матки;
разрыв промежности III степени, связанный с родами в прошлом;
патология со стороны плода: задержка его развития или выраженное разгибание головки III степени;
другие причины, не позволяющие провести естественные роды.

Подготовка и выполнение манипуляции

Перед назначением амниотомии, проводятся необходимые исследования: гинекологический осмотр, сбор анамнеза, при необходимости назначаются дополнительные методы обследования. При выявлении любых противопоказаний к процедуре, подбирается оптимальная тактика ведения родов — кесарево сечение и др. В связи с необходимостью использования спазмолитических средств, важно исключить случаи аллергических реакций у роженицы на подобные медикаменты.

Алгоритм выполнения амниотомии подразумевает подготовку роженицы. За 30 минут до проведения процедуры используют спазмолитические медикаменты (Дротаверин, Папаверин) в таблетированной форме, либо в виде внутривенной инъекции. Препараты позволяют добиться расслабления гладкомышечной мускулатуры шейки матки, что облегчает выполнение манипуляции.

Процедуру проводят с соблюдением стерильности. Акушер после обработки рук надевает перчатки и вводит пальцы одной кисти внутрь влагалища. Во вторую руку берется специальная бранша в форме крючка. Им необходимо зацепить внешнюю оболочку амниона и, потянув на себя, разорвать его.

Введение бранши осуществляют по ходу руки для предупреждения повреждения структур влагалища и шейки матки. Разрыв следует производить в определенное время — в максимум схватки, когда оболочки плодного пузыря напряжены и выбухают в сторону промежности. После прокола, инструмент извлекают, а в образовавшееся в амнионе отверстие вводят палец руки. Им аккуратно расширяется отверстие, через которое выходит околоплодная жидкость.

Резко выпускать околоплодные воды нельзя, так как это может привести к выпадению ножек или ручек плода, а также к гипоксии. Жидкость выводят постепенно в течение нескольких минут. После того, как амниотическая жидкость удалена, процесс родоразрешения продолжается естественным путем.

Период реабилитации

Вскрытие плодного пузыря является стрессом для организма. В связи с этим, после выполнения процедуры пациентке необходимо оставаться в положении лежа под наблюдением врача. Специалисты контролируют состояние плода с помощью кардиомониторинга. Через небольшой промежуток времени появляются истинные схватки, которые означают начало родовой деятельности.

Во время появления потуг, женщину помещают на кресло и принимают роды. В среднем, от момента рассечения амниотической оболочки до родоразрешения проходит 10-20 часов. После родов, роженицу переводят в палату, где она находится под наблюдением медицинского персонала.

Проведение амниотомии не требует каких-либо специализированных реабилитационных мероприятий. По медицинским показаниям могут использоваться дополнительные лекарственные средства.

Возможные осложнения

При соблюдении показаний и противопоказаний к процедуре, а также техники выполнения амниотомии, негативные последствия для женщины и плода не развиваются. Однако в некоторых случаях, возможно появление следующих осложнений:

в результате резкого удаления околоплодных вод имеется риск развития острой гипоксии, связанной с изменением окружающих условий;
слабость или дискоординация родовой деятельности, реже наблюдаются стремительные роды, которые могут стать причиной родовой травмы;
инфицирование ребенка в момент прохождения через родовые пути;
внутриматочное кровоизлияние, возникающее в результате повреждения крупных сосудов, которые могут проходить в оболочке плодного пузыря;
выпадение ручек, ножек ребенка или отдельных петель пуповины.

При возникновении осложнений, акушер выбирает тактику их устранения и продолжения родов. По статистике, подобные состояния возникают у 1 женщины из 1000.

Источник: ginekolog-i-ya.ru