Анемия у беременных – теперь все на двоих, и гемоглобин тоже

Физиологические причины
Патологические причины
Распространенность
Наиболее частые формы патологии
Степени тяжести
Признаки
Возможные последствия
Диагностика
Лечение
Побочные эффекты препаратов железа
Профилактика
Рекомендации врачей

При физиологическом течении беременности постепенно растет объем крови. Хотя масса эритроцитов в крови увеличивается, объем жидкого компонента, или плазмы, возрастает в большей степени. Это приводит к относительному разжижению содержимого кровеносного русла.

Гестационная анемия, или гидремия, характеризуется физиологически сниженными уровнями гемоглобина и гематокрита, однако средний объем эритроцитов (MCV) и их форма не меняются. Этот показатель (MCV) определяется при автоматической интерпретации результатов анализа крови.

У части беременных возникает патологическая анемия, которая в 75-95% случаев связана с нехваткой железа.

Физиологические причины

У любой беременной женщины объем плазмы нарастает в большей степени, чем масса эритроцитов. В итоге происходит разжижение крови, или гемодилюция. Это состояние не является патологической анемией в истинном значении этого термина.

Гемодилюция имеет физиологический смысл:

более жидкая кровь лучше проникает через плацентарные сосуды и питает эмбрион;
во время родов снижается абсолютное число потерянных эритроцитов.

Поэтому уменьшение концентрации гемоглобина до 100-110 г/л у беременных во многих случаях является нормальным. При таких цифрах препараты железа иногда не назначаются, достаточно соблюдать правильную диету. Такое состояние не сопровождается патологическими симптомами. Через 1-2 недели после родов показатели крови приходят в норму.

Патологические причины

Анемия беременных может быть вызвана разнообразными причинами. В зависимости от значения MCV ее классифицируют на три группы:

MCV менее 80 fL – микроцитарная, объем эритроцитов снижен.
MCV 80 — 100 fL – нормоцитарная, средний объем эритроцитов в норме.
MCV более 100 fL – макроцитарная, красные клетки крови крупнее обычных, но бедны гемоглобином.

Причины анемии с низким MCV:

дефицит железа;
талассемия;
хронические заболевания беременной;
сидеробластная анемия;
дефицит меди;
отравление свинцом, например, на вредном производстве.

Нормоцитарная форма у беременных может быть вызвана такими причинами:

кровопотеря;
физиологическая анемия;
незначительный железодефицит;
хронические заболевания;
угнетение кроветворения в костном мозге;
хроническая почечная недостаточность;
аутоиммунная гемолитическая форма;
гипотиреоз (нарушение работы щитовидной железы) или гипопитуитаризм (дисфункция гипоталамуса).

Макроцитарный вариант патологии возникает в таких случаях:

фолиеводефицитная анемия;
B12 дефицитная;
патология, вызванная приемом лекарств;
ретикулоцитоз;
болезни печени и алкоголизм;
острый миелодиспластический синдром.

Факторы, способствующие развитию анемии:

многоплодная беременность;
следующие друг за другом беременности;
подростковый возраст беременной;
малое содержание железа в пищевых продуктах;
анемия, существовавшая до наступления гестации;
интенсивная рвота из-за токсикоза на ранних сроках беременности;
перенесенный пиелонефрит, гепатит А;
хронические болезни – гастрит, тонзиллит, пиелонефрит, ревматические сердечные пороки, диабет;
интенсивные менструальные или маточные кровотечения, наблюдавшиеся до беременности;
гемоглобин в 1-м триместре меньше 120 г/л;
наступление беременности в течение грудного вскармливания предыдущего ребенка;
вегетарианство;
токсикоз или угроза прерывания гестации.

Распространенность

Уменьшение концентрации гемоглобина до 100 г/л и менее, связанное с железодефицитом, диагностируется у 20-80% беременных. Уровень этого микроэлемента в сыворотке при этом снижен у 50-100% женщин. В России частота железодефицитной формы патологии у беременных составляет от 30 до 40%. Это средний показатель, в странах Европы встречаемость такого заболевания ниже.

Еще у пятой части беременных отмечается скрытый железодефицит, который сохраняется и после рождения ребенка.

Почему развивается анемия:

потребность в этом микроэлементе к 3-му триместру достигает 12-18 мг/сут;
около 400 мг его циркулирует в кровотоке плода;
500 мг этого вещества расходуется на возрастание объема крови женщины;
при родах теряется до 170 мг, а в течение лактации – еще 420 мг железа.

Поэтому к завершению грудного вскармливания железодефицит может достигать 1400 мг.

Наиболее частые формы патологии

У беременных чаще всего регистрируется снижение содержания гемоглобина, вызванное дефицитом железа, фолиевой кислоты или витамина В12. Это состояние возникает намного чаще во 2-3-ем триместрах гестационного срока.

Железодефицитная анемия

Эта форма возникает при нехватке железа, требующегося для образования гемоглобина. Это белок, содержащийся в эритроцитах и переносящий кислород в ткани. При такой форме патологии развивается нехватка кислорода в клетках женщины и плода. Это самая частая причина анемий у беременных.

Фолиеводефицитная форма

Фолиевая кислота имеется в листовой зелени и некоторых других продуктах. Она необходима для образования новых клеток, в том числе и эритроцитов. Во время беременности женщина нуждаются в большем количестве фолиевой кислоты. Однако нередко в рационе ее бывает недостаточно. Это может привести к патологии ребенка, например, аномалиям нервной трубки (спина бифида) или низкому весу. Поэтому добавки с фолиевой кислотой необходимы каждой беременной.

В12-дефицитная форма

При недостаточном поступлении в организм беременной витамина В12 ее костный мозг не может синтезировать нормально функционирующие эритроциты. Наибольший риск развития этого варианта имеется у женщин, которые соблюдают вегетарианскую диету, не едят мясо, птицу, молоко, яйца. Дефицит витамина В12 может стать причиной аномалий образования нервной системы плода и преждевременных родов.

Степени тяжести

В зависимости от уровня гемоглобина (Hb) различают такие степени анемии:

Нижние границы нормы:

гемоглобин – 100 — 110 г/л;
гематокрит 0,32;
эритроциты 3,5 х 1012/л.

Классификация ВОЗ включает такую градацию выраженности патологии:

легкой степени – Hb 90-110 г/л;
2 степени (умеренно выраженная) – 70-89 г/л;
тяжелая – ниже 70 г/л.

Признаки

Симптомы анемии во время беременности:

бледность кожи, губ, ногтей, слизистых оболочек;
постоянная усталость;
головокружение;
одышка;
частое сердцебиение;
трудности при умственной и физической работе;
иногда необычные вкусовые пристрастия – желание есть мел, штукатурку, глину или другие несъедобные вещества;
затрудненное глотание с ощущением «комка в горле».

Анемия 1 степени может практически не проявляться внешне. Нередко ее признаки напоминают обычную для беременности слабость, ухудшение самочувствия. Однако такое состояние может навредить женщине и ребенку. Поэтому все беременные должны по назначению врача сдавать анализы крови.

Как проявляется при внешнем осмотре:

бледность кожного покрова и слизистых;
сухость и трещины кожи;
«заеды», трещинки в углах губ;
может быть легкая желтушность области над верхней губой, кожи кистей, вызванная нарушением обмена витамина А при недостатке железа;
слабость мышц;
ломкость и исчерченность ногтей;
выпадение волос, ломкие их кончики;
жжение в области наружных половых органов.

Признаки анемии при беременности, как клинические, так и только лабораторные, должны стать поводом для начала лечения.

Возможные последствия

При тяжелом недостатке железа последствия анемии для ребенка включают:

недоношенность или низкий вес при рождении;
низкое содержание гемоглобина у ребенка;
отставание малыша в психическом и физическом развитии.

У беременной увеличивается вероятность переливания крови в течение родов или после них, а также риск послеродовой депрессии.

При железодефицитной форме болезни значительно возрастает риск таких осложнений:

ОПГ-гестоз;
преждевременные роды;
многоводие;
несвоевременное излитие вод;
слабость родовой деятельности;
повышенная кровопотеря в течение родов;
послеродовые септические (инфекционные) осложнения;
агалактия – отсутствие грудного молока.

Чем опасна во время беременности анемия, вызванная недостатком фолиевой кислоты:

недоношенность, низкий вес при рождении;
формирование тяжелого врожденного дефекта позвоночника, спинного или головного мозга.

Нелеченный дефицит витамина В12 также может привести к формированию дефекта нервной трубки у плода.

Диагностика

На первом же приеме у гинеколога женщине выдается направление на общий анализ крови, и в дальнейшем его повторяют. Это простое исследование дает возможность диагностировать анемию любой степени тяжести и предположить ее причину. В анализе крови определяется уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрит.

При подозрении на железодефицит может быть дополнительно назначено определение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), насыщения траснферрина железом и сывороточного железа.

Критерии, позволяющие заподозрить железодефицитную форму анемии:

гемоглобин менее 100 г/л;
снижение цветового показателя до 0,85 и менее (гипохромия);
микроцитоз, анизоцитоз – уменьшение размера и изменение формы эритроцитов;
снижение диаметра эритроцитов менее 6,5 мкм;
ОЖСС более 64,4 мкмоль/л;
Fe сыворотки до 12,6 мкмоль/л;
насыщение трансферрина железом до 16%;
самый информативный показатель – ферритин сыворотки до 12 мкг/л.

Для выявления нехватки фолиевой кислоты определяют ее содержание в сыворотке и в эритроцитах. Недостаток витамина В12 подтверждается анализом крови и мочи на концентрацию цианокобаламина.

Лечение

Анемия легкой степени лечится путем назначения препаратов железа и фолиевой кислоты. Женщине рекомендуются комплексные витамины для беременных, включающие необходимое количество всех микроэлементов. Необходимо понимать, что при этом заболевании одной только диеты будет недостаточно.

При макроцитарной форме заболевания, вызванной дефицитом витамина В12, может понадобиться введение этого вещества в форме инъекций. Лечение анемии у беременных в этом случае обязательно включает полноценное питание с включением мяса, яиц, молочных продуктов.

Во время беременности препараты назначает только врач, терапия должна начинаться при снижении уровня гемоглобина до 110 г/л. Лучше использовать таблетки, содержащие, помимо железа, аскорбиновую кислоту, например, «Сорбифер Дурулес». На фоне приема медикаментов анализ крови повторяют каждые 10 дней, терапия продолжается до конца беременности, независимо от улучшения показателей крови.

Клинические рекомендации, основанные на данных ВОЗ, включают использование препаратов Fe у всех беременных во 2-3-ем триместрах и в первые полгода грудного вскармливания, даже при отсутствии признаков низкого гемоглобина. Однако в каждом случае решение о назначении этих средств принимается индивидуально.

Анемия 3 степени требует госпитализации в стационар. При таких низких показателях гемоглобина женщине назначается переливание эритроцитарной массы. Однако эта процедура опасна риском заражения инфекционными заболеваниями. Поэтому лучше вовремя обнаружить и начать лечение патологии на ранней стадии.

Из препаратов Fe нужно отдать предпочтение:

таблетированным, а не инъекционным формам;
средствам с двухвалентным железом в составе;
производным сульфата железа.

Эффективные медикаменты:

капли, сироп или капсулы Актиферрин;
Биофер (жевательные таблетки с фолиевой кислотой);
Гино-тардиферон (пролонгированные таблетки с фолиевой и аскорбиновой кислотой);
Тотема (раствор для употребления внутрь с медью и марганцем);
Фенюльс (сульфат железа и аскорбиновая кислота);
Фероглобин В12 (сочетание Fe и поливитаминов).

Лекарства в форме инъекций назначаются беременным только в особых случаях:

тяжелые болезни тонкого кишечника (энтерит, последствия операций на кишке);
тошнота или рвота, возникающие при употреблении любых препаратов железа внутрь, независимо от формы (капли, сиропы и так далее);
необходимость быстрого восстановления уровня Fe в организме, например, если беременной требуется хирургическая операция;
дополнительное использование эритропоэтина, который без достаточного запаса этого микроэлемента в организме будет неэффективен.

Такие ограничения связаны с тем, что при усиленном поступлении Fe в кровь и недостатке переносящего его трансферрина возможны тяжелые аллергические реакции. Используются 3-х валентные препараты в комплексе с плазмозамещающими растворами. Расчет курсовой дозы для введения в инъекциях: масса тела (кг) х уровень гемоглобина (1 г/100 мл) х 2,5.

После курса инъекций назначаются медикаменты в таблетках. Определить длительность и дозировку приема железа должен врач. Избыток этого микроэлемента может откладываться в печени, легких и других органах, нарушая их функцию. С другой стороны, в сутки может всосаться максимум 300 мг железа, поэтому превышение этого показателя нецелесообразно.

Побочные эффекты препаратов железа

У некоторых пациенток прием железосодержащих препаратов вызывает достаточно выраженные побочные эффекты – тошноту и рвоту, боли в животе, запоры или понос. Их вероятность увеличивается при возрастании дозировки препарата. Иногда они становятся причиной отмены таблетированных форм и необходимости инъекционного введения.

При употреблении таблеток кал окрашивается в черный цвет.

Более редкие побочные эффекты включают:

образование язвы пищевода;
кожную сыпь и зуд;
головокружение и головную боль;
слабость, повышение температуры тела.

Профилактика

Профилактика анемии у беременных требуется при высоком риске развития этой патологии:

ранее перенесенное снижение гемоглобина;
хронические инфекции или внутренние болезни;
неоднократные роды;
гемоглобин в 1-ом триместре менее 120 г/л;
многоплодие;
преэклампсия;
до беременности длительность менструации больше 5 дней.

Для профилактики назначается диета и железосодержащие медикаменты. Лекарства нужно принимать в низкой дозировке, начиная с 12-й недели, в течение полугода.

Железо, содержащееся в пищевых продуктах, преимущественно всасывается в кровь в начальной части тонкой кишки. Имеется 2 формы микроэлемента: гемовая и негемовая.

Гемовая форма представляет собой часть гемоглобина. Она имеется в составе животных продуктов, изначально включающих этот белок. Это красное мясо, рыба и птица. Такая форма довольно хорошо всасывается в кишечнике.

Негемовое железо обнаружено в растительных продуктах, его усвоение значительно хуже. Поэтому, безусловно, овощи и фрукты должны быть частью меню беременной женщины, но рассчитывать на них как на средство профилактики и лечения анемии не нужно. Это, в частности, относится к таким популярным продуктам как яблоки и гранат.

Рекомендуются продукты, богатые железом:

говяжья, свиная, куриная печень;
сардины, консервированные в масле;
палтус, морской окунь, лосось;
телятина, говядина;
нежирная натуральная ветчина.

Из продуктов, богатых негемовой формой, рекомендуются:

чечевица, фасоль, шпинат;
сыр тофу;
семечки тыквы, кунжута, подсолнуха;
фисташки, арахис, кешью, грецкие орехи, поджаренный миндаль;
абрикосы, изюм, персики, чернослив;
запеченный картофель;
яичная лапша;
пророщенные зерна пшеницы;
вареный горох;
коричневый рис;
цельнозерновой или отрубной хлеб.

Некоторые продукты способствуют всасыванию железа из пищи, другие препятствуют этому.

Чтобы улучшить всасывание микроэлемента, рекомендуется отказаться от крепкого кофе и чая, и использовать больше продуктов, богатых кальцием, например, молока.

Для улучшения усвоения следует добавлять в меню источники витамина С – брокколи, отвар шиповника.

Ориентировочное дневное меню:

В список полезных при анемии продуктов входят цитрусовые, клубника, устрицы и креветки, яйца, но беременным их есть не рекомендуют из-за высокой аллергенности, также как шоколад, грибы и малину.