Эмболия околоплодными водами – серьезное осложнение родов. Как спасают жизнь матери и ребенка?

• Общие сведения
• Этиология
• Патогенез
• Классификация
• Клинические проявления
• Дифференциальная диагностика
• Диагностика
• Лечение
• Прогноз и осложнения
• Профилактические меры

Попадание в кровоток околоплодных вод (эмболия) – угрожающее жизни акушерское состояние, которое сопровождается резким снижением давления, острой дыхательной недостаточностью и развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Статистика утверждает, что это состояние развивается в 2-8 случаях на 100 тысяч родов и является причиной материнской смертности в 7,5-10% случаев.

В настоящее время это заболевание является основной причиной гибели женщин во время родов в экономически развитых странах – Великобритании, США, Австралии, а также в России. Эмболия околоплодными водами при кесаревом сечении составляет около 10% случаев этого заболевания. Код по Международной классификации болезней – О 88.1 (эмболия амниотической жидкостью).

Общие сведения

Этиопатогенез заболевания больше ассоциирован с анафилактической (аллергической) реакцией, чем с эмболией (закупоркой сосудов), поэтому был предложен термин «анафилактоидный синдром беременности». Одним из доказательств такой теории является то, что не у всех больных в кровотоке обнаруживаются фетальные ткани или компоненты амниотической (околоплодной) жидкости.

Диагностика эмболии околоплодными водами традиционно проводится после обнаружения клеток плоского эпителия с поверхности кожи и оболочек плода в легочных сосудах матери во время вскрытия. Прижизненно такой диагноз ставят методом исключения, учитывая другие возможные причины внезапной нестабильности кровообращения.

Этиология

Причины развития эмболии амниотической жидкостью неизвестны. Около 40% больных в прошлом имели какие-либо аллергические заболевания.

Факторы риска:

• возраст матери старше 39 лет;
• кесарево сечение;
• многоплодие;
• предлежание плаценты;
• разрыв матки или шейки;
• слабость родовых сил;
• плод мужского пола;
• стремительное течение родов;
• хориоамнионит;
• крупный плод;
• внутриутробная гибель плода.

Риск развития эмболии в 25 раз выше у женщин с заболеваниями мозговых сосудов и в 70 раз выше у пациенток с болезнями сердца. Обнаружена связь между таким состоянием и хроническими болезнями почек, отслойкой плаценты и эклампсией, а также такими процедурами, как амниоинфузии (введение лекарственных препаратов в полость плодного пузыря), дилатацией (искусственным расширением шейки матки) и выскабливанием маточной полости. Считается, что стимуляция родовой деятельности с помощью окситоцина не приводит к возрастанию риска патологии.

Патогенез

Механизмы, по которым развивается эмболия околоплодными водами, до конца не ясны. Изначально считалось, что клетки плода и частички амниотической жидкости попадают в венозное русло матери, оттуда через правые отделы сердца – в легочный кровоток, нарушая его. Однако такой материал далеко не всегда находят при микроскопическом исследовании легочной ткани.

Возможные способы попадания антигенов плода и амниотической жидкости в сосуды матери:

• при начавшейся отслойке плаценты по ее краям через открывающееся межворсинчатое пространство;
• при давлении внутри матки, превышающем давление в венах матери;
• через дефекты в сосудах плаценты при ее патологии;
• через поврежденные шеечные сосуды при разрывах шейки;
• при операции кесарева, если разрез будет произведен в области плаценты, либо на головку будет производиться слишком сильное давление через брюшную стенку, или если размер головки будет несоответствовать длине разреза на матке, а также при недостаточном объеме жидкости в кровеносном русле матери (гиповолемии).

Амниотическая жидкость содержит большое количество белков, липидов, гистамина, гормонов, цитокинов, механических примесей, поэтому она является чужеродной для материнского иммунитета. Однако при попадании даже большого количества этой жидкости в вены развитие эмболии произойдет не обязательно. И наоборот, при иммунологических нарушениях даже минимальный объем околоплодных вод может привести к тяжелым последствиям.

Предполагается, что антигены плода, попадая в материнский кровоток, вызывают ответную реакцию, напоминающую системный воспалительный ответ (SIRS-синдром), сопровождающуюся активацией свертывания крови. Это приводит к распространенному тромбозу мелких сосудов и подавлению активности сердца.

В этой реакции участвуют различные механизмы:

• дегрануляция тучных клеток с выделением гистамина и триптазы (реакция, подобная аллергии);
• активация системы комплемента.

Биологически активные вещества вызывают спазм легочной артерии, повышение в ней давления, нарушение работы правого желудочка. В результате ухудшается кровоток в легких, и замедляется обмен газами между кровью и воздухом. Возникает кислородная недостаточность – гипоксия.

Гипоксия приводит к повреждению капилляров миокарда левого желудочка сердца, что сопровождается нарушением его насосной функции и острым респираторным дистресс-синдромом.

Если на первом этапе пациентку удалось спасти, развивается вторая фаза заболевания – геморрагическая. Она сопровождается атонией матки и массивным маточным кровотечением с одновременным развитием тромбозов в других сосудах.

Таким образом, наибольшим вредоносным эффектом обладают микроскопические примеси околоплодных вод – липиды, слизистые компоненты. Относительно крупные компоненты не могут заблокировать легочный кровоток, однако их присутствие в тканях легких необходимо для морфологического подтверждения диагноза.

Классификация

В зависимости от преобладающих клинических проявлений эмболия околоплодными водами может быть классифицирована на такие формы:

• Коллаптоидная

Сопровождается тяжелым кардиогенным шоком, вызванным «отказом» сначала правого, а затем и левого желудочка. Клинические признаки – внезапное резкое снижение давления, частое сердцебиение, слабый пульс, бледность и похолодание конечностей, нарушение сознания.

• Судорожная

Основной признак – распространенные судороги мышц лица, тела, конечностей.

• Геморрагическая

Баланс свертывающей и противосвертывающей систем крови сдвигается в сторону гипокоагуляции, то есть ухудшения свертываемости. Возникают кровотечения из носа, рта, половых путей, мест инъекций, пункций, введения катетеров.

• Отечная

Отек легких приводит к развитию дыхательной недостаточности, при которой в организм поступает мало кислорода, и все его органы испытывают кислородное голодание.

• Молниеносная

Эта форма развивается внезапно, очень быстро и сопровождается тяжелыми расстройствами функции органов, приводящими к гибели больной.

Клинические проявления

Первые признаки эмболии:

• чувство тревоги, страха, ощущения неминуемой гибели;
• снижение артериального давления, озноб, может быть повышение температуры до 38 — 39˚ С как проявление пирогенной реакции на аллерген;
• одышка, учащение дыхания более 20 в минуту, боль в груди.

Нарушения свертываемости крови регистрируются на ранней стадии только у 3% пациентов, но в итоге они возникают у 73% больных, и в 85% случаев требуют переливания компонентов крови. В 6% случаев первым симптомом эмболии околоплодными водами становится клиника тяжелой аритмии или остановки сердца.

В это же время меняется сердцебиение плода, постепенно оно замедляется до 60-110 в минуту и прекращается.

Основная причина неблагоприятного исхода – массивное маточное кровотечение. Большинство пациенток погибает в течение часа после начала болезни. Симптомы появляются в течение родов. Эмболия околоплодными водами в раннем послеродовом периоде развивается в течение 30 минут после рождения последа.

Клинические рекомендации при эмболии амниотической жидкостью указывают на классическую триаду признаков:

• гипоксия: затрудненное и учащенное дыхание, кашель, синюшность кожи, судороги;
• гипотензия: снижение систолического АД менее 90 мм Hg;
• нарушение свертывания крови.

Наиболее тяжелые состояния, возникающие у женщины – отек легких, остановка сердца, атония матки. Поэтому, как только появились первые симптомы тромбоэмболии околоплодными водами, необходима неотложная помощь, которая включает экстренное кесарево сечение.

Подобные симптомы возникают при попадании в кровоток довольно большого количества околоплодного материала одномоментно. Если же воды проникают в сосуды матери постепенно, первая фаза (нарушение кровообращения и шок) может отсутствовать, а сразу регистрируются признаки 2-й фазы – геморрагической.

Дифференциальная диагностика

При подозрении на эмболию необходима срочная дифференциальная диагностика с такими состояниями:

• преждевременная отслойка плаценты;
• анафилактический шок;
• расслоение грудной или брюшной аорты;
• холестериновая эмболия;
• инфаркт миокарда;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• септический шок.

Диагностика

Необходим доступ в артерию для взятия анализа крови на содержание газов и точного измерения АД. Также устанавливается катетер в легочную артерию для мониторинга давления в ней, сердечного выброса, содержания в крови кислорода и определения системного давления.

Эмболия околоплодными водами – диагноз исключения. Он ставится при наличии типичной клинической картины и отсутствия других причин, которые могли бы вызвать соответствующие симптомы.

Лабораторные исследования

Специфические лабораторные изменения отсутствуют. Исследование показателей проводится в динамике, чтобы оценить эффективность лечения.

При определении уровня газов в артериальной крови определяются:

• снижение pH (норма 7,40-7,45);
• снижение парциального давления кислорода PO2 (норма 104-108 мм Hg);
• увеличение парциального давления углекислого газа POCO2 (норма 27-32 мм Hg);
• увеличение избытка оснований в крови.

Анализ крови:

• гемоглобин и гематокрит в норме;
• уровень тромбоцитов в норме или снижен; при их уровне 20 тысяч/мкл или при уровне 20-50 тысяч/мкл и сопутствующем кровотечении необходимо переливание тромбоцитарной массы;
• удлинение протромбинового времени из-за повышенного использования факторов свертывания крови; при превышении значения ПТВ в 1,5 раза от нормы показано переливание свежезамороженной плазмы;
• активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в пределах нормы или уменьшено;
• фибриноген: чаще уменьшен; при его снижении до 100 мг/дл необходимо введение криопреципитата;
• возможно нарастание уровня маркеров повреждения миокарда, в том числе тропонинов и креатин-фосфокиназы;
• определение группы крови и резус-фактора.

Инструментальные исследования

ЭКГ в 12 отведениях показывает признаки учащенного сердцебиения, неспецифические изменения миокарда, а также указывает на перегрузку правого предсердия и желудочка (электрическая ось отклоняется вправо, увеличивается высота P в II, III, aVF, появляется смещение вниз сегмента ST и формирование здесь же отрицательного T в отведениях V1-V2).

Рентгенограмма в легких в 2-х проекциях патологии обычно не выявляет, в тяжелых случаях видны признаки отека легких, увеличения правых камер сердца.

При пульсоксиметрии определяется снижение сатурации (насыщения крови кислородом) до 70-85%.

При возможности показана чреспищеводная ЭхоКГ (УЗИ сердца с помещением датчика в пищевод как можно ближе к правому предсердию). Метод дает возможность лучше диагностировать легочную гипертензию, нарушение сократимости правого желудочка и отклонение межжелудочковой перегородки.

Гистологическая диагностика

Это исследование легочной ткани погибшей больной под микроскопом. Эмболия околоплодными водами подтверждается, если в препаратах были обнаружены:

• эпидермальные (поверхностные) клетки плода;
• пушковые волосы;
• жировые или слизистые сгустки – эмболы;
• тромбы, состоящие из фибрина или тромбоцитов.

Лечение

Терапия проводится в отделении реанимации. Протокол лечения эмболии околоплодными водами включает следующие процедуры:

1. Кислородная терапия для поддержания нормального газового состава крови, при необходимости – интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
2. При остановке дыхания или сердцебиения – сердечно-легочная реанимация, при отсутствии эффекта от реанимационных мероприятий – немедленное кесарево сечение для спасения ребенка.
3. Введение кристаллоидных растворов, продуктов крови, препаратов для повышения давления.
4. Контроль количества вводимой жидкости (не более 20 мл/кг); ее избыток может привести к перегрузке сердца и спровоцировать инфаркт миокарда правого желудочка.
5. Катетеризация мочевого пузыря, если она не была проведена ранее.
6. При нестабильных показателях пульса и давления необходима катетеризация легочной артерии.
7. Непрерывный контроль над состоянием плода; при гибели матери операция кесарева сечения показана, если срок беременности составляет не менее 23 недель.
8. Ранняя оценка состояния свертываемости крови и проведение необходимых переливаний тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата и т. д.
9. Применение современного средства для коррекции нарушений свертывания крови – активированного эптаког-альфа (рекомбинантного VIIIа фактора свертывания крови), который вводится однократно и предотвращает опаснейшую вторую фазу болезни.

Искусственная вентиляция легких назначается в таких случаях:

• остановка сердца;
• частота дыхания менее 8 в минуту;
• нарушение сознания вследствие гипоксии;
• усталость дыхательных мышц;
• усиливающаяся синюшность и потливость кожи;
• учащающееся сердцебиение;
• признаки отека легких.

В случае, когда масочная вентиляция невозможна, реаниматолог выполняет рассечение трахеи – крикотиреотомию, и через полученный разрез вводит интубационную трубку.

Если в результате лечения самочувствие больной улучшилось, признаков нарушения свертываемости крови нет, то роды можно вести естественным путем при непрерывном наблюдении. При развитии коагулопатии показана немедленная операция.

После устранения угрозы жизни матери рекомендуется консультация невролога для ранней диагностики проявлений неврологического дефицита, то есть мозговых нарушений. За состоянием родившегося ребенка тщательный контроль осуществляет врач-неонатолог.

Хирургическое лечение – немедленное кесарево сечение у женщин, не реагирующих на реанимационные мероприятия.

В литературе имеется сообщение о двух случаях успешной эмболизации маточных артерий с обеих сторон, которая проводилась при атоническом маточном кровотечении. В результате прекращения кровоснабжения матки потеря крови останавливалась, и пациентки выживали.

Из медикаментозных средств назначаются такие группы препаратов:

• вазоконстрикторы, использующиеся для поддержания безопасного уровня АД;
• инотропные средства для улучшения сократимости сердца;
• глюкокортикостероиды, показанные в связи с аллергической природой болезни;
• утеротонические средства для прекращения послеродового кровотечения.

У всех пациенток применяются следующие препараты:

• Допамин;
• Норэпинефрин;
• Гидрокортизон;
• Преднизолон;
• Добутамин;
• Левосимендан;
• Милринон.

Предложены некоторые новые подходы к лечению тромбоэмболии околоплодными водами. В частности, дыхание азотно-водородной смесью может использоваться для лечения правосторонней сердечной недостаточности и легочной гипертензии.

При лечении тяжелой гипоксии и левосторонней сердечной недостаточности продемонстрирована эффективность интрааортальной контрпульсации с помощью раздуваемого баллона, помещенного в ее просвет. Однако такой метод считается экспериментальным и не рекомендуется в обычной клинической практике.

При невозможности остановить маточное кровотечение нужно в экстренном порядке решать вопрос об удалении матки – гистерэктомии.

Об эффективном лечении говорят при соблюдении таких условий:

• восстановились нормальные значения давления и сердцебиения;
• проведено родоразрешение;
• отсутствует маточное или другое кровотечение;
• нет потребности в искусственной вентиляции легких.

После этого женщина переводится в палату интенсивного наблюдения, ей рекомендуется диета 0-1 на 1 день. Затем ее можно перевести в общую палату, постепенно расширяя питание и режим. Кормление ребенка грудью не запрещается, но часто бывает невозможно из-за плохого неврологического состояния новорожденного. Больной назначаются бета-лактамные антибиотики.

Прогноз и осложнения

Материнская смертность при эмболии околоплодными водами достигает 80%, но по последним данным отмечается ее снижение до 20-40%.

Половина пациенток гибнет в первый час после развития симптомов патологии. У выживших в половине случаев развивается тяжелое кровотечение и ДВС-синдром, у 7% пациенток возникают неврологические расстройства, в том числе инсульты. Примерно пятая часть больных испытывает только продромальные симптомы (дрожь, возбуждение, потливость) и кратковременные нарушения дыхания.

Прогноз улучшается при быстром определении диагноза и раннем начале реанимации.

Выживаемость новорожденных составляет 70-78%. Состояние младенца напрямую зависит от времени, прошедшего между смертью матери и кесаревым сечением. До 50% выживших детей имеют стойкие нарушения функции нервной системы. У 20% новорожденных имеется острая гипоксия.

Риск повторения заболевания у женщин, однажды перенесших его, неизвестен. Есть сообщения об успешных последующих беременностях. Рекомендация делать кесарево сечение, если женщина уже перенесла эмболию околоплодными водами, обсуждается и пока признана спорной.

Основные осложнения:

• отек легких;
• острая левожелудочковая сердечная недостаточность;
• ДВС-синдром (распространенное свертывание крови внутри мелких сосудов с прекращением нормального газообмена в тканях).

Это тяжелые состояния, требующие лечения в отделении реанимации. Кроме того, возможны тяжелые неврологические нарушения, вплоть до смерти мозга.

Нередко пациентки, перенесшие эмболию, остаются на лечении в стационаре в течение нескольких недель и даже месяцев.

Профилактические меры

Причины заболевания неизвестны, поэтому профилактика развития эмболии околоплодными водами не разработана. Если женщина уже перенесла патологию и хочет снова забеременеть, ее тщательно наблюдает акушер-гинеколог. Однако риск рецидива очень мал. Она вызвана иммунологической несовместимостью организма матери и околоплодных вод конкретного ребенка с определенными генетическими характеристиками. Другой плод буде иметь уже другие генетические черты, и поэтому вероятность анафилактической реакции на его ткани минимальна.

Источник: ginekolog-i-ya.ru