Как развивается эндокринное бесплодие у мужчин и женщин, методы диагностики и лечения

Как развивается
Этиология
Клиническая картина
Диагностика
Лечебная тактика
Эндокринное бесплодие у мужчин

Нарушение работы эндокринных желез может быть причиной как женского, так и мужского бесплодия.

Невозможность женщины забеременеть и выносить ребенка может быть вызвана одним или несколькими из следующих факторов:

эндокринное бесплодие у женщин, встречающееся у 35-40% пациенток;
трубное, связанное с непроходимостью маточных труб или со снижением подвижности ресничек, выстилающих трубы изнутри, и наблюдающееся у 20-30% больных;
заболевания органов женской репродуктивной системы (сальпингоофорит, эндометриоз, миома матки и другие), которые в совокупности обусловливают каждый четвертый случай бесплодия;
иммунологическое бесплодие, связанное с несовместимостью антигенов матери и отца ребенка или матери и будущего плода (2%);
необъяснимые случаи длительного отсутствия детей в браке у здоровых родителей (до 15%).

Эндокринный фактор бесплодия – это нарушение овуляции и, соответственно, менструального цикла. Он может быть вызван одной из двух следующих причин:

ановуляция (отсутствие созревания яйцеклеток в фолликуле);
недостаточность лютеиновой фазы.

Так же предлагаем прочесть наши статьи о мужском и женском бесплодии (более подробно о видах и причинах).

Как развивается эндокринное бесплодие

Ановуляция

Временная ановуляция бывает и у здоровых женщин. В течение года часть циклов являются ановуляторными, и в течение их женщина забеременеть не может. Учащаются случаи ановуляции при тяжелых стрессах, острых инфекционных заболеваниях, резкой перемене климата, под влиянием других неспецифических причин, являющихся необычными для организма.

Постоянная (хроническая) ановуляция свойственная группе заболеваний, при которых нарушается взаимосвязь между основными регулирующими органами – гипоталамусом, гипофизом – и яичниками. В норме в гипоталамусе ежемесячно вырабатываются гормоны – либерины (их аналогом является, например, гонадотропин-рилизинг фактор), под влиянием которых в гипофизе запускается процесс выработки гонадотропного гормона. Уже под влиянием последнего в яичниках циклически вырабатываются эстрогены и прогестерон, вызывая пролиферацию эндометрия, а затем его отторжение и менструацию. Под влиянием эстрогенов начинается увеличение фолликула и развитие в нем яйцеклетки, а затем выход ее в брюшную полость – овуляция.

При разбалансировке этой системы на любом уровне в итоге не происходит овуляция и нарушается процесс циклического изменения эндометрия, меняется менструальный цикл.

Ановуляция является причиной примерно трети случаев бесплодия, вызванного эндокринными сдвигами. Ановуляторные циклы довольно часто похожи на обычные менструальные, длительностью до 36 дней (однако в этом случае более верно говорить «менструальноподобное» кровотечение, потому что полный гормональный цикл не происходит). При нарушении овуляции подобные выделения крови могут быть редкими, скудными, а у части женщин они отсутствуют вообще.

Недостаточность лютеиновой фазы

Недостаточность лютеиновой фазы – изменение деятельности женских желез, отвечающих за ее фертильность — яичников. Оно характеризуется недостаточной выработкой необходимых гормонов, в частности, прогестерона, в желтом теле, образующемся на месте овулировавшей яйцеклетки на поверхности яичника.

Уменьшение синтеза гестагенов желтым телом приводит к снижению секреторного превращения внутреннего слоя матки. В этом случае оплодотворенная яйцеклетка не может закрепиться в маточной стенке и погибает.

Эта ситуация может сопровождаться не только невозможностью зачать ребенка, но и самопроизвольными выкидышами в начале беременности. Именно поэтому для сохранения беременности на ранних сроках назначают препараты прогестерона (Дюфастон, Утрожестан).

Этиология

Причины эндокринного бесплодия нередко кроются в патологических изменениях органов и систем.

1. Болезни гипоталамуса и гипофиза:

гипоталамический синдром;
прекращение менструаций при голодании;
усиление синтеза пролактина;
повреждение передней доли гипофиза со снижением его эндокринной функции в результате травмы, опухоли и других состояний.

2. Заболевания яичников:

поликистоз;
недостаток нормальных фолликулов и яйцеклеток — синдром резистентных, а также истощенных яичников.

3. Болезни желез внутренней секреции:

ожирение;
изменения надпочечников – болезни Иценко-Кушинга, Аддисона;
адрено-генитальный синдром;
нарушение обмена гормонов щитовидной железы;
сахарный диабет.

4. Тяжелые сопутствующие болезни:

печеночная недостаточность при гепатите или циррозе печени;
туберкулез;
разнообразные опухоли;
ревматологические системные болезни.

5. Наследственная патология:

синдром Шерешевского-Тернера;
гермафродитизм в разных формах.

6. Эндометриоз.

7. Гормон-секретирующие опухоли.

Клиническая картина

Симптомы эндокринного бесплодия у женщин включают субъективные проявления (жалобы) и данные объективного и гинекологического осмотра.

Пациенток беспокоят:

отсутствие беременности;
задержка менструации до полугода или вообще ее отсутствие (аменорея);
мажущие выделения между менструальными кровотечениями;
большой объем кровопотери при менструации, болезненность во время нее;
выделения слизистого характера из половых путей;
боли в нижней части живота и поясничной области как в связи с циклом, так и постоянные;
дискомфорт при половом акте;
рецидивирующий цистит;
неприятные ощущения в молочных железах, выделения из сосков;
увеличение веса, округление и покраснение лица, рост усиков, избыточное оволосение, в том числе по мужскому типу;
угревая сыпь;
выпадение волос вплоть до облысения;
гипертония или «скачки» артериального давления;
растяжки на боках, животе, бедрах;
снижение веса;
предменструальные нарушения.

При расспросе женщины, врач уточняет, когда наступила первая менструация, длительность цикла, объем и болезненность месячных, продолжительность невозможности зачать ребенка, наличие беременностей до настоящего случая, расспрашивает о проводимых гинекологических вмешательствах и их результатах, о применяемых методах предохранения. Уточняется, болела ли пациентка хламидиозом, уреаплазмозом, гонореей и другими инфекциями.

Внешне определяют тип конституции пациентки, формирование вторичных половых признаков, распределение жировых отложений, наличие стрий. Повышенная секреция андрогенов внешне проявляется угревой сыпью, гирсутизмом, жирной перхотью. Если определяются багровые широкие растяжки при ожирении живота, груди и тонких конечностях – нужно предположить гиперкортицизм (патологию надпочечников). Тонкие стрии могут быть связаны с гипоталамическим синдромом.

Осматриваются молочные железы, выполняется гинекологическое исследование.

Диагностика

Диагностика эндокринного бесплодия довольно сложна и включает такие способы и исследования:

спермограмма полового партнера, консультация андролога при отклонениях в ней;
изучение мазков из влагалища, выявление инфекций, определение чувствительности их к противомикробным средствам;
оценка состояния маточных труб;
диагностика и терапия TORCH-инфекций;
гормональные анализы: определение уровня фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, пролактина, тестостерона, эстрадиола, прогестерона, тиреотропного гормона;
при повышенном уровне тестостерона дополнительно сдаются следующие анализы: определение легидроэпиандростерона сульфата или 17-гидроксипрогестерона (показателей адрено-генитального синдрома), андростендиона (показателя синдрома поликистозных яичников);
при повышенной концентрации пролактина – исключение опухоли гипофиза с помощью рентгенографии черепа, компьютерной или магнитно-резонансной томографии);
при патологии гипофиза, повышенном давлении, наборе или быстрой потере веса – осмотр окулиста, исследование полей зрения, изучение глазного дна;
при ожирении и повышенном давлении – сахар крови, гликированный гемоглобин, липидный профиль, определение в моче концентрации 17-кортикостероида и 11-оксикортикостероида;
ультразвуковое исследование молочных желез;
трансвагинальное ультразвуковое исследование матки и придатков;
ультразвуковое исследование внутренних органов;
при первичной аменорее – консультация генетика.

Лечебная тактика

Лечение эндокринного бесплодия осуществляет гинеколог-эндокринолог. Он выбирает метод лечения (с помощью лекарств или оперативного вмешательства), подбирает минимально эффективные дозы того или иного препарата (например, Левотироксина при патологии щитовидной железы, Бромокриптина при гиперпролактинемии). Подобранное гормональное лечение эндокринного бесплодия женщина получает в амбулаторных условиях в течение 4 месяцев. Если за это время беременность не возникла, можно продолжить прием подобранных гормональных средств одновременно со стимуляцией овуляции.

Терапия при избыточном весе

Если бесплодие эндокринного генеза сочетается с избыточной массой тела (индекс массы тела больше 30), то в течение 3-4 месяцев показана низкокалорийная диета в сочетании с рациональными физическими тренировками и приемом Орлистата перед едой. Этот препарат препятствует всасыванию жира из пищи в кишечнике, в результате дополнительно снижается калорийность рациона. Некоторые авторы рекомендуют также назначать Сибутрамин для снижения веса, однако вопросы безопасности его использования до сих пор широко обсуждаются.

Если ожирение сопровождается нарушением толерантности к глюкозе, выявленным с помощью теста пероральной нагрузки глюкозой, или сахарным диабетом, женщине назначают Метформин.

Если в течение 3-4 месяцев, несмотря на все эти меры, беременность все же не наступила, следует начать стимуляцию овуляции, независимо от того, насколько снизился вес пациентки.

Лечение при СПЯК

Эндокринные формы бесплодия чаще всего связаны с синдромом поликистозных яичников.

При его подтверждении рекомендуется следующий алгоритм терапии:

если есть избыток массы тела, нарушена толерантность к глюкозе, выявлены другие гормональные нарушения (например, гиперандрогения, реже повышение уровня пролактина) – проводят медикаментозное лечение этих расстройств;
если на фоне терапии беременность не наступает, переходят к стимуляции овуляции; у больных с синдромом поликистозных яичников часто повышен уровень лютеинизирующего гормона, поэтому для них предпочтительнее формы фолликулостимулирующего гормона;
если беременность не наступает в течение года после начала лечения – проводят лапароскопию для резекции кистозно измененных яичников и исключения вероятного трубного бесплодия, затем продолжают гормональную терапию.

Если синдром поликистозных яичников сочетается с трудно излечимым трубно-перитонеальным бесплодием или с мужским бесплодием – назначают процедуру экстракорпорального оплодотворения. Она же рассматривается как метод выбора, если женщине больше 38 лет.

При изменении активности желтого тела

Если эндокринное бесплодие вызвано не нарушениями овуляции, а изменением активности желтого тела, назначают гестагены внутрь или в виде вагинальных кремов или суппозиториев (Утрожестан, Дюфастон и другие). При сохраняющемся бесплодии проводят стимуляцию овуляции. Если в течение года после назначения гормонов женщина остается бесплодной, ей проводят лапароскопию и решают вопрос об экстракорпоральном оплодотворении.

Эндокринное бесплодие у мужчин

Нарушение выработки половых гормонов может наблюдаться и у мужчин и также приводить к эндокринному бесплодию. Диагностику и лечение этого состояния проводит врач-эндокринолог в сотрудничестве с андрологом.

Эндокринные нарушения (гипогонадизм) наблюдаются у каждого четвертого бесплодного мужчины. Первичный гипогонадизм связан с заболеваниями и травмами яичек, в результате чего в них снижается выработка мужских половых гормонов и, соответственно, нормальных сперматозоидов.

Первичный врожденный гипогонадизм наблюдается при следующих заболеваниях:

отсутствие яичек (анорхизм);
синдром Клайнфельтера;
монорхизм и крипторхизм (одно яичко или задержка яичек в брюшной полости);
синдром Нунан;
синдром де ла Шапелля;
XYY-синдром;
врожденные нарушения синтеза тестостерона.

Причинами приобретенного гипогонадизма может быть перекрут яичка, его травма, перенесенный эпидемический паротит («свинка») с осложнениями, орхит.

При вторичном гипогонадизме страдает гипоталамо-гипофизарная система, которая становится не в состоянии регулировать выработку тестостерона и половых клеток. Причины:

идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм;
врожденное недоразвитие надпочечников;
синдром Кальмана;
синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля;
синдром Прадера-Вилли;
мозжечковая атаксия;
аплазия гипофиза;
синдром Мэддока.

Клинические проявления эндокринных нарушений:

высоко расположенная талия, высокий рост, длинные ноги и руки – евнухоидные пропорции тела;
недоразвитие полового члена;
увеличение молочных желез – гинекомастия;
объем талии более 94 см, ожирение живота, груди, бедер;
редкое оволосение на лице, под мышками, на конечностях, туловище;
оволосение на лобке по женскому типу;
высокий рост в сочетании с высоким голосом;
недоразвитая мошонка;
уменьшение объема яичек.

При обнаружении у мужчины проявлений гипогонадизма необходимо определить в его крови уровень свободного и связанного тестостерона. Если эндокринное бесплодие носит вторичный характер, исследуется концентрация фолликулостимулирующего, лютеинизирующего, тиреотропного гормонов гипофиза и пролактина.

Лечение эндокринного бесплодия у мужчин

Медикаментозная терапия вторичного гипогонадизма малоэффективна. В таких случаях проводят инсеминацию донорской спермой.

При первичном гипогонадизме проводят консервативное лечение. Используют следующие группы препаратов:

гонадотропин-рилизинг гормоны (Люлиберин);
гонадотропины (хорионический гонадотропин, Прегнил, Профази);
антиэстрогены (Кломифен).

При гиперпролактинемии назначается Бромокриптин.

Во время лечения бесплодия следует отказаться от бытовых интоксикаций, уменьшить уровень стрессов, нормализовать режим труда и отдыха.

При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения паре может быть предложена процедура инсеминации донорской спермой.

Источник: ginekolog-i-ya.ru