Во время беременности организм приспосабливается к новым условиям существования, направленным на поддержание жизни плода. Но не всегда адаптационные механизмы достаточно слажены. Их недостаточность приводит к возникновению гестационных патологий, которые могут пройти после родоразрешения или остаться на всю жизнь. Гестационный пиелонефрит является одним из таких заболеваний. Он чаще всего развивается во время первой беременности. Это объясняется тем, что передняя брюшная стенка у нерожавшей женщины более упругая и сильнее сопротивляется растущей матке. При этом сдавливается мочеточник, создаются предпосылки для возникновения болезни.
Острый пиелонефрит возникает в 3-10% беременностей. Это неспецифическое воспаление, которое развивается в чашечно-лоханочной системе и канальцах почки с последующим переходом на клубочки и сосуды почек.
Что вызывает заболевание
Адаптация мочевыделительной системы во время гестации заключается в следующем:
- небольшое увеличение размеров почек;
- расширение лоханок, чашечек и мочеточников из-за сдавления и действия прогестерона;
- снижение перистальтики в мочеточниках и мочевом пузыре;
- увеличение клубочковой фильтрации в два раза.
При пиелонефрите возбудителями чаще всего выступает неспецифическая условно-патогенная бактериальная флора:
- кишечная палочка;
- стафилококки;
- стрептококки;
- протей;
- энтерококки.
Возбудители проникают в почки гематогенным путем из очагов хронической инфекции или восходящим путем из уретры и мочевого пузыря. Развитие заболевания зависит от индивидуального строения мочевыделительной системы, ее функционального состояния, наличия бессимптомной бактериурии.
У беременных изменяется характер мочеиспускания. Для них характерно наличие турбулентных потоков в нижних мочевых путях, а также пузырно-мочеточниковый рефлюкс, при котором часть мочи попадает обратно из мочевого пузыря в мочеточники. Воспалительный процесс провоцируется следующими изменениями:
- расширением мочеточников;
- стойкими нарушениями уродинамики и застоем мочи;
- увеличением уровня гидростатического давления в почечных чашечках и лоханках, а также нарушением кровотока в почках.
К группе риска относят беременных со следующими состояниями:
- пороки развития почек, мочеточников;
- мочекаменная болезнь;
- инфекции мочеполовой системы в анамнезе или на момент беременности;
- бактериальный вагиноз;
- носительство патогенной флоры;
- сахарный диабет;
- нарушение уродинамики.
Классификация
Различают острое и хроническое течение болезни. Хроническая форма наличествует еще до беременности, но во время гестации происходит обострение.
По патогенезу выделяют первичный и вторичный пиелонефрит, который развивается как следствие других патологий. Заболевание может протекать с нарушением и без нарушения функции почек, с изолированным поражением одной из почек или двустороннем воспалением.
Заболевание проходит определенные периоды:
- обострение – активный пиелонефрит;
- обратное развитие симптомов – частичная ремиссия;
- клинико-лабораторная ремиссия.
Критерием излеченности является отсутствие лейкоцитов при трехкратном исследовании мочи.
Механизм развития осложнений беременности
Чем опасен пиелонефрит при беременности, так это своими осложнениями. Патогенез осложнений связан с формированием гестоза.
- Артериальная гипертензия
В механизме развития участвует увеличение проницаемости сосудов для белка, воды и электролитов, уменьшается объем циркулирующей крови, развивается отек тканей. Сосудистые нарушения проявляются на глазном дне. Артериолы выглядят спазмированными, а венозные сосуды – расширенными.
- Уремическая интоксикация
Активируется протеолиз, который протекает как часть хронического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома). Это приводит к гиперкалиемии. Ее следствием является нарушение ритма сердца, брадикардия, сосудистая недостаточность.
- Анемия и интоксикация
Могут привести к нарушениям работы сердца, развитию левожелудочковой недостаточности, отеку легких.
- Хронический ДВС-синдром
Увеличивает риск развития тромбозов, эмболии. Генерализованная отечность проявляется и в отеке сердечной ткани. Это состояние называется уремической миокардиопатией, которая через некоторое время может привести к кардиосклерозу.
- Поражение легких
Заключается в снижении вентиляции, которая приводит к хронической гипоксии тканей, развивается метаболический ацидоз.
Гестационный пиелонефрит приводит к поражениям целых систем органов. Развитие полиорганной недостаточности может завершиться летальным исходом.
Кому беременность противопоказана?
Есть состояния, при которых риск развития патологии увеличивается многократно, поэтому и само вынашивание ребенка, а также жизнь матери находятся под угрозой. Не рекомендуется беременность в следующих состояниях:
- Пиелонефрит в сочетании с артериальной гипертензией или азотемией.
- Поражение единственной почки.
- Хронический гломерулонефрит, который протекает в гипертонической или смешанной форме.
- Любая форма гломерулонефрита, при которой наблюдается азотемия.
Проявления пиелонефрита
Первые симптомы пиелонефрита появляются на 4-5 месяце беременности у первобеременных и на 6-8 месяце у повторнобеременных. Хронический пиелонефрит встречается значительно реже, чем острый.
Клинические проявления зависят от срока гестации, в котором началось заболевание:
- На ранних сроках возникают боли в поясничной области, которые отдают в нижние отделы живота, половые органы. Боль может напоминать почечную колику.
- На поздних сроках (во 2-3 триместре) боль не такая интенсивная, появляются дизурические расстройства, женщина принимает положение с прижатыми к животу ногами, чтобы уменьшить интенсивность боли.
Иногда имеется выраженная интоксикация, которая затрудняет распознавание болезни. Симптомами интоксикации являются лихорадка, озноб, ухудшение общего самочувствия, слабость.
У женщин с пиелонефритом увеличивается риск развития внутриутробной инфекции, невынашивания, и мертворождения. Боль, лихорадочное состояние и синдром интоксикации приводят к повышенной возбудимости матки, что является причиной преждевременных родов.
Обострение пиелонефрита чаще случается на 22-28 неделе беременности. Оно часто сопровождается анемией, что объясняется нарушением синтеза эритропоэтина в почках – вещества, стимулирующего рост эритроцитов. Акушерские осложнения чаще развиваются на 21-30 неделе. Это могут быть следующие состояния:
- угроза прерывания;
- выкидыш в малом сроке;
- преждевременные роды (для срока от 28 недель);
- гестоз;
- плацентарная недостаточность;
- септицемия;
- инфекционно-токсический шок.
Критическими сроками возникновения патологии являются 32-34 недели, когда матка максимально увеличена, на 39 неделе, когда плод прижимается головкой ко входу в малый таз.
Последствия перенесенного во время беременности пиелонефрита для ребенка:
- врожденная инфекция;
- гипотрофия;
- задержка внутриутробного развития.
Легкое течение патологии классифицируется как латентный пиелонефрит. В этом случае диурез остается достаточным, не развиваются отеки и артериальное давление сохраняется в пределах нормы. Форма течения заболевания зависит от сопутствующей патологии, на фоне которой развилось воспаление почек.
На чем основана диагностика
У 70% беременных с острым пиелонефритом в анамнезе имелись заболевания почек или других отделов мочевыделительной системы.
Диагностику проводят с использованием лабораторных и инструментальных методов. Перечень обязательных исследований:
- общий анализ мочи и крови;
- биохимический анализ крови;
- анализ мочи по Нечипоренко, по Зимницкому;
- пробы: Реберга, Аддиса-Каковского, Амбруже;
- микробиологическое исследование мочи.
Инструментальные методы выбираются из числа безопасных для формирующегося плода. Рентгенологические и радионуклидные способы не применяются из-за вреда для будущего ребенка. Используются следующие исследования:
- УЗИ почек с допплерографией сосудов;
- жидкокристаллическая термография;
- тепловидение;
- катетеризация мочеточников;
- хромоцистоскопия;
- цистоскопия.
В результате исследований могут быть получены следующие данные, подтверждающие подозрение на пиелонефрит:
- бактерии и лейкоциты в моче;
- увеличенное содержание в моче азота и остаточной мочевины;
- из верхних отделов мочевой системы выделяется гнойная моча;
- при хромоцистоскопии из пораженной почки краситель не выделяется;
- при пиелографии (используется редко) контрастное вещество из почки также не выходит.
Дифференциальную диагностику проводят с острым аднекситом, мочекаменной болезнью, острым холециститом, печеночной коликой, общими инфекционными патологиями. Поэтому может потребоваться дополнительный осмотр терапевта, уролога, нефролога или хирурга.
Тактика лечения
Самолечение при воспалении почек недопустимо, какими методами лечить пиелонефрит решает только врач после тщательной диагностики. Терапевтические мероприятия направлены на следующее:
- Купировать симптомы болезни.
- Привести в норму лабораторные показатели.
- Восстановить функциональное состояние мочевыделения.
- Профилактика осложнений и рецидивов.
Необходимо ликвидировать застой мочи, санировать мочевые пути от микробов и их токсинов.
Немедикаментозное воздействие
Обязательной частью лечения является изменение рациона. Диета беременной при пиелонефрите исключает употребление:
- соленых, жирных, острых и маринованных продуктов;
- сдобы;
- кофе и крепкого чая;
- грибов;
- капусты;
- щавеля.
Питание должно быть не менее 4 раз в сутки, в течение дня рекомендуется употреблять до 2 л жидкости (вода, минералка без газов, клюквенный морс, травяные чаи). Рацион должен обязательно включать следующие продукты: дыня, огурцы, арбуз, крыжовник, черная смородина, груши, персики, морковь и свекла.
Соль ограничивают в употреблении, а при тяжелых формах пиелонефрита вообще исключают из рациона.
Чтобы уменьшить нагрузку на пораженную почку, в течение дня нужно несколько раз на 10-15 минут занимать колено-локтевое положение. Это снизит давление матки на мочеточники и почки, улучшит отток мочи. Такое положение рекомендуется женщинам на последних сроках для профилактики пиелонефрита. Спать необходимо на здоровом боку, чтобы не создавать дополнительное давление на почку.
Некоторые врачи назначают физиолечение, например, диатермию околопочечной области. Но с выбором метода воздействия нужно быть очень осторожными.
Консервативная терапия
Лечение в домашних условиях может проводиться только при легком течении или на стадии выздоровления. Госпитализация проводится при следующих состояниях:
- обострение пиелонефрита;
- развитие гестоза;
- нарушение функционирования почек;
- угроза выкидыша или преждевременных родов;
- признаки внутриутробной задержки развития плода;
- бессимптомная бактериурия или лейкоциты в моче без клинических проявлений болезни, которые не поддаются лечению.
Ведение беременности при пиелонефрите предусматривает плановые госпитализации. В первый раз это делают в первом триместре. Женщину госпитализируют в урологическое отделение для глубокого обследования и решения вопроса о сохранении беременности, а также дают рекомендации по дальнейшему лечению.
Следующая обязательная госпитализация проводится в конце второго или в начале третьего триместра, когда с большой вероятностью возникают акушерские осложнения. По показаниям женщину могут положить в больницу в любом сроке.
Медикаментозное лечение включает в себя детоксикацию – внутривенное введение растворов альбумина и протеинов, а также солевых жидкостей. Повышенную возбудимость матки лечат с помощью раствора магнезии, а также растворов спазмолитиков.
Выработку мочи усиливают мочегонные средства. Но многие из синтетических препаратов одновременно выводят полезные соли. Поэтому беременным рекомендуются использовать обильное питье и чаи из травяных сборов (толокнянки, листа брусники), специальный почечный чай.
Лечение пиелонефрита антибиотиками проводят с учетом чувствительности микроорганизма к действию лекарства, а также в зависимости от срока беременности и спектра действия. В первом триместре, когда происходит закладка всех систем и органов и не сформирована плацента, организм ребенка в большей степени подвержен токсичному воздействию лекарств. Поэтому в этот период назначают препараты только из группы защищенных пенициллинов:
- амоксициллин и клавулановая кислота;
- амоксициллин и сульбактам.
Во 2 и 3 триместре влияние на плод не так выражено, поэтому перечень лекарственных средств расширяется:
- защищенные пенициллины;
- цефалоспорины 2-3 поколений;
- макролиды.
Среди цефалоспоринов для лечения почечных инфекций эффективен «Цефтазидим». Он выпускается в форме таблеток и раствора для инъекций, поэтому при необходимости врач может назначить лекарства для самостоятельного приема.
Многие антибиотики, которые применяют для лечения почек до беременности, противопоказано использовать во время гестации. Они способны повлиять на формирование плода, его костную ткань, суставы. Некоторые препараты обладают ототоксичностью. Запрещено использовать такие антибиотики:
- фторхинолоны;
- сульфаниламиды;
- аминогликозиды.
Продолжительность терапии обычно составляет 10-14 дней.
Хирургическое лечение
В тяжелых случаях может потребоваться помощь хирурга-уролога. Хирургическое лечение необходимо в следующих случаях:
- Неэффективность проводимого медикаментозного лечения.
- При формировании гнойно-деструктивного очага – карбункула, абсцесса почки.
Тактика хирурга зависит от тяжести патологии. Это может быть катетеризация мочеточников для облегчения отхождения мочи. При деструктивных процессах необходимо вскрытие гнойного очага, его дренирование, местное промывание растворами антисептиков и антибиотиков.
После хирургического лечения раз в две недели обязательно контролируют лабораторные показатели мочи, ежемесячно проводят микробиологическое исследование.
Особенности лечебной тактики при осложнениях
Лечение осложнений беременности зависит от триместра. Если в самом начале появились признаки угрозы прерывания, то необходимо проводить сохраняющую терапию. Она включает спазмолитики, постельный режим, при необходимости – таблетки прогестерона.
Во втором и третьем триместре осложнениями могут стать плацентарная недостаточность, гестоз. Лечение направлено на поддержание функции плаценты, улучшение состояния плода. При появлении признаков преждевременных родов, проводят токолитическую терапию раствором магнезии, гинипралом.
В некоторых случаях могут возникнуть показания для прерывания беременности вне зависимости от срока:
- пиелонефрит сочетается с тяжелой формой гестоза;
- неэффективность проводимой терапии;
- острая почечная недостаточность;
- острая гипоксия плода.
Чаще всего прерывание проводят путем искусственного родовозбуждения. Кесарево сечение выполняют в крайнем случае. Это объясняется частым возникновением инфекционных осложнений после операции (эндометрит, параметрит). Во время родов часто возникает закупорка мочеточников, поэтому таким женщинам обязательно назначают спазмолитики.
После родов в срок или прерывания беременности назначают курс антибиотиков. Чтобы смело сказать, что болезнь побеждена, необходимо получить два хороших анализа мочи, в которых не будет лейкоцитов. После перенесенного пиелонефрита, женщина должна наблюдаться у уролога по месту жительства на протяжении 3-5 лет. Последующие беременности необходимо тщательно планировать, чтобы не допустить повторения сценария.
Источник: