Постгестационные синдромы: послеродовой сепсис у женщин

Сепсис представляет собой острую генерализованную воспалительную реакцию организма на проникновение в кровеносную систему инфекционных агентов. Другое название — заражение крови, оно недостаточно точно отражает характер патологического явления, поскольку задействуется не только жидкая соединительная ткань, но и органы. Возникает общее воспаление. Не в отдельных структурах, в самом организме. Это ключевое отличие. Точная дефиниция патологического процесса зафиксирована американскими сообществами врачей в 1991 году.

Сепсис после родов — редкое явление. Общее количество клинических случаев — около 3%. Основная часть женщин с тяжелым диагнозом — жительницы развивающихся регионов планеты. По всей видимости, есть связь между условиями принятия родов, гинекологическим анамнезом, отсутствием раннего скрининга половых инфекций и вероятностью развития изменений. Согласно тем же исследованиям, риск развития септических явлений выше при проведении кесарева сечения.

Восстановление нормальной функции организма проводится в стационаре гинекологического или общего типа под контролем специалиста или терапевта.

Причины развития болезнетворных изменений

Этиология послеродового сепсиса разнообразна и включает ряд факторов. Некоторые непосредственно обуславливают начало болезни, другие запускают изменения в организме. Ниже рассмотрим примерные причины формирования послеродового сепсиса. По каждому заболеванию у нас есть отдельные статьи. Более подробно ознакомиться с каждой патологией можно переходя по соответствующим ссылкам.

Аднексит

Инфекционное воспаление маточных труб и яичников. Развивается до и во время беременности. Чаще патологический процесс обостряется в период гестации, но формируется задолго до. Сопровождается болями в нижней части живота, патологическими выделениями, нарушениями менструального цикла по типу задержки или удлинения естественных изменений. Возможно повышение температуры тела.

Подробнее…

Вагинит

Воспаление тканей влагалища и половых ходов. Имеет неспецифические проявления. Боли во время полового акта, гигиенических процедур, мажущие ациклические кровянистые выделения. Без специфического лечения инфекция двигается по восходящему пути, вовлекая в процесс матку, фаллопиевы трубы, яичники.

Подробнее…

Бартолинит

Воспаление бартолиновой железы с одной или двух (реже) сторон. Развивается в качестве осложнения инфекции, передающейся половым путем. Реже оказывается следствием недостаточной гигиены половых органов. Симптоматика минимальна. Боли в преддверии влагалища, отечность половых органов с одной стороны. Ложно можно принять состояние за абсцесс или лимфаденит. Требуется дифференциальная диагностика.

Подробнее…

Вульвит

Воспаление наружных половых органов женщины. Сопровождается зудом, болями в области репродуктивных структур. Мало специфичное явление с точки зрения признаков.

Подробнее…

Дисбактериоз влагалища

Тихий, но опасный процесс. Не проявляется себя никак. Заключается в изменении характера флоры половых ходов. Смещение происходит в сторону увеличения количества патогенных микроорганизмов (стрептококков, стафилококков).

Подробнее…

Эндометрит

Поражение матки. Чаще инфекционного, вирусного, грибкового генеза. Дает знать о себе болями в животе, дискомфортом при мочеиспускании, неприятными ощущениями в момент начала менструального цикла.

Подробнее…

Специфические половые инфекции играют большую роль:

• гарднереллез – поражение половых ходов гарднереллой (заболевание характеризуется появлением типичных выделений из репродуктивных структур с резким рыбным запахом);
• микоплазмоз и частная разновидность процесса — уреаплазмоз;
• сифилис;
• гонорея;
• трихомониаз;
• вирусы герпеса нескольких штаммов (наиболее распространен второй тип или генитальный герпес);
• вирус папилломы человека.

ЗППП определяются болями в половых ходах, выделениями гнойного или серозного характера, зудом во влагалище, нарушениями менструального цикла.

Помимо гинекологических проблем, присутствуют и патологии выделительной системы:

• пиелонефрит (поражение почечной паренхимы и лоханок);
• нефрит;
• цистит (вовлечение мочевого пузыря в инфекционное заболевание).

Все названные проблемы объединяются двумя чертами: воспалительный характер, инфекционное происхождение процесса.

Триггерные факторы запускают послеродовой сепсис. Подобными причинами выступают кесарево сечение, оперативное вмешательство после родов для восстановления анатомической целостности матки и половых путей (при разрывах), снижение иммунитета.

Патогенез

Патогенез акушерского сепсиса стандартный. Гестация сопровождается существенным снижением иммунитета: организм матери измотан усилением метаболических явлений. По данным исследований, 98% рожениц имели гинекологические проблемы инфекционного происхождения еще до наступления беременности. Остальные 2% заболели во время гестации. В период вынашивания плода возникает рецидив патологий репродуктивной системы.

Классическими возбудителями инфекций выступают представители гноеродной (пиогенной) флоры — стафилококки (золотистые), стрептококки (альфа и бета-гемолитические). В результате ослабления местных защитных сил и после травматического поражения эпителия и мышц, агенты проникают в ткани. При условии нормального функционирования защитных сил, организм локализует очаг инфекционного поражения в пределах органа или его части. Существенное ослабление иммунитета или большая площадь повреждения (например, после операции) ассоциировано с проникновением инфекции в кровь.

Гематогенным путем патогенные структуры разносятся по организму, вовлекая все новые ткани в болезнетворный процесс. Проходит три этапа:

1. Формирование инфекционного очага в матке в результате прохождения плода по половым путям, их надрывов или рассечений.
2. Снижение иммунитета на локальном и общем уровне.
3. Распространение гноеродной флоры по организму через кровь, воспаление тканей и органов.

Оценить вероятность послеродового сепсиса можно, исходя из нескольких моментов: гинекологического анамнеза, состояния защитных сил, течения родов.

Клиническая картина

Симптомы послеродового сепсиса, несмотря на тяжесть процесса, неспецифичны. Для раннего выявления патологических изменений необходимы объективные методы, дифференциальная диагностика. Послеродовой сепсис предполагается при наличии хотя бы трех признаков из представленных ниже, присутствие всех проявлений требует констатации диагноза:

1. Гипертермия на уровне свыше 38°. Гипотермия ниже 36°. Длится на протяжении 2-х и более суток. Жаропонижающие не действуют, методы по повышению температуры также остаются без результата.
2. Гипотензия. Артериальное давление на уровне ниже 80 (систолический уровень) на 60 (диастолический показатель) в течение хотя бы 2-х часов.
3. Присутствие гнойных выделений из влагалища или обнаружение патологического очага в ходе гинекологического осмотра.
4. Увеличение количества дыхательных движений в минуту до 20 и более. Одышка провоцируется снижением концентрации кислорода в крови и необходимостью интенсификации легочной деятельности. Повышение сатурации, не достигается, что приводит к еще большему усугублению патологических изменений. Запущенный послеродовой сепсис характеризуется цианозом носогубного треугольника, удушьем, обморочными состояниями, выраженной гипоксией тканей.
5. Тахикардия. Частота сердечных сокращений достигает 110 ударов в минуту и более. Спонтанная нормализация невозможна, требуется применение антиаритмических препаратов и бета-блокаторов.

Объективные признаки послеродового сепсиса: изменение характера сосудистого сопротивления, смещение лейкоцитарной формулы (более 10 000 или менее 3600 мм в кубе). Отмечается положительный результат бактериологического посева крови, метаболический ацидоз.

Диагностические мероприятия

Ведением пациенток с подозрением на рассматриваемую патологию занимается группа специалистов: гинекологи, инфекционисты и хирурги. Диагностика послеродового сепсиса проводится строго в стационарных условиях, под постоянным контролем картины капиллярной и венозной крови, состояния пациентки. В ходе обследования ведется протокол для оценки динамики изменений в организме.

На начальном этапе требуется устный опрос роженицы на предмет жалоб. Объективизация симптомов позволяет определиться с дальнейшим вектором диагностики. Сбор анамнеза необходим для установления вероятной первопричины патологического состояния.

Необходимо обратить внимание на факторы риска. Проведенное кесарево сечение или оперативное вмешательство. Послеродовой сепсис после процедуры возникает не сразу, спустя 2-3 суток. Потому пациенток с тяжелыми родами рекомендуется наблюдать тщательнее (постоянное исследование крови венозной и капиллярной).

Среди вероятных причин, которые принимают во внимание, называют следующие состояния:

1. Стрептококковая или стафилококковая инфекция любой локализации в анамнезе. Лимфогенным и гематогенным путями агенты способны проникнуть в кровь. На фоне снижения иммунитета после родоразрешения это вероятный сценарий. Чем он закончится — заранее предсказать невозможно.
2. Присутствие плодных оболочек или яйца после прерывания беременности (спонтанного или аборта). Послеродовой сепсис способен развиться и после такого исхода гестации. В короткие сроки следует провести лечебное выскабливание для предотвращения процессов распада.
3. Сахарный диабет в анамнезе. Роженицы с эндокринной патологией подобного рода требуют тщательного ведения. Разрешение гестации проводится по возможности естественным путем. Сочетание диабета, кесарева сечения ведет к послеродовому сепсису в 15% случаев.
4. Применение иммуносупрессоров или «естественное» снижение защитных сил организма. Играет ключевую роль в деле развития отклонения у женщин.
5. Анемия. Железодефицитного, мегалобластного происхождения. Повышает риск послеродового сепсиса почти в 1,2 раза. Ожирение также сказывается. Но не само по себе, а с учетом метаболических нарушений, текущих подспудно.

С полученными данными уже можно работать. Их следует рассматривать в системе. Физикальное исследование позволяет определить объективные признаки послеродового сепсиса.

Рвота, тошнота указывают на развивающийся ранний септический шок. Диагноз подтверждается данными артериального давления (выраженная гипотензия), частоты сердечных сокращений (свыше 110 ударов в минуту), скачками температуры тела.

Папулезная сыпь покрывает живот, ноги или руки. Указывает на нарушение функций печени. Инфицирование первичной раны (после кесарева сечения или ушивания разрывов). При пальпации брюшной стенки отмечается болевой синдром, живот твердый, напряженный. Дополнительно наблюдается покраснение груди, отсутствие молока или его застой (лактостаз). Картину «венчают» обильные выделения из влагалища с резким неприятным запахом, что наталкивает на мысли об анаэробных бактериальных поражениях. Возможна серозно-геморрагическая экссудация (более типична для стрептококкового поражения).

После сбора анамнеза назначается общий анализ крови (исследование капиллярной жидкой соединительной ткани). Объективные данные включают в себя повышение или снижение концентрации лейкоцитов (оба изменения одинаково негативны и указывают на выраженный воспалительный процесс, какого рода — следует выяснить), снижение числа тромбоцитов до 100 тыс.

Биохимия венозной крови более информативна, растет показатель креатинина (свыше 177 мкмоль), билирубина (выше 34 мкмоль), вдвое и более увеличивается уровень C-реактивного белка.

По мере прогрессирования послеродового сепсиса наступают нарушения со стороны органов и систем: гипотония, олигурия (снижение суточного диуреза в результате снижения фильтрующей функции почек), тахипноэ и др.

Первичные мероприятия необходимы для постановки примерного диагноза. Верификация проводится посредством лабораторных и инструментальных методов:

1. Повторное измерение температуры тела, артериального давления, частоты сердечных сокращений.
2. Бактериологический посев крови на питательные среды. С одной стороны, позволяет подтвердить диагноз, с другой — подобрать оптимальную терапевтическую схему по применению антибиотиков.
3. Оценка уровня биомаркеров (прокальцитонина, C-реактивного белка, пресепсина).
4. Исследование концентрации лактата в крови.
5. Бактериологическая оценка экссудата, отделяемого из раны.
6. Коагулограмма. При послеродовом сепсисе свертываемость крови снижается.
7. Эхокардиография.
8. Электрокардиография.
9. Рентгенография легких.
10. УЗИ брюшной полости и органов малого таза.

По мере необходимости назначаются функциональные исследования органов: печени, почек, головного мозга, сердца, эндокринных структур.

Дифференциальная диагностика проводится с локальным воспалением инфекционной этиологии. Биомаркеры контролируются постоянно, для выявления перехода процесса в критическую фазу. Также для оценки эффективности проводимой терапии.

Терапевтическая тактика

Лечение комплексное. Этиотропный компонент направлен на устранение первопричины состояния, симптоматический — на купирование проявлений и восстановление качества жизни, предотвращение полиорганной недостаточности и летального исхода. Группы фармацевтических средств, применяемых для терапии послеродового сепсиса:

• Противовоспалительные нестероидного происхождения

Снижают чувствительность рецепторов к медиаторам воспаления. Наименования подбираются специалистом.

• Антибактериальные средства

Основная группа препаратов для этиотропного лечения. Тип антибиотика подбирается, исходя из результатов бактериологических посевов. Возможно комбинирование разных средств. Показаны гликопептиды, фтоохинолоны, макролиды. Сочетания подбираются на основании чувствительности флоры к конкретным агентам (Эритромицин, Гентамицин, Цефалоспорины, Амоксициллин, Ампициллин, Офлоксацин). Отдельно отмечается клавулановая кислота (комбинированный медикамент).

Поскольку назначаются антибиотики в высоких дозировках, необходимо поддерживать желудочно-кишечный тракт. Назначаются гепатопротекторы, ингибиторы протонной помпы и пребиотики.

• Кортикостероиды

Для лечения послеродового сепсиса используются кортикостероиды (Гидрокортизон, Преднизолон). Препараты этой группы снимают воспаление, нормализуют выведение жидкости их организма, оптимизируют гемодинамику.

• Синтетический антидиуретический гормон

При интенсивной полиурии на фоне нарушения фильтрующей функции почек или поражения гипофизарно-гипоталамической системы, показан синтетический антидиуретический гормон-вазопрессин в инъекциях. Также вазопрессин вводится для поддержания среднего артериального давления на приемлемом уровне, недопущения наступления комы и летального исхода.

Критические состояния с понижением уровня артериального давления корректируются в рамках реаниматологических мероприятий. Показано введение дофамина (допамина), адреналина и норадреналина (Эпинефрина). Дезинтоксикационная терапия (инфузионный метод) заключается во введение альбуминов, физраствора, глюкозы. Использование иммуноглобулинов направлено на восстановление функциональной активности иммунитета. В обязательном порядке назначаются антиагрегантные средства (направлены на предотвращение тромбоза: Гепарин, Аспирин и аналоги).

Этиотропное лечение направлено на санацию источника инфекции. Как правило, послеродовой сепсис развивается по причине поражения послеоперационной или родовой раны.

Неотложные состояния требуют плазмафереза, гемодиализа, подключения к аппарату искусственной вентиляции легких, постановки уретрального катетера. Лечение акушерского сепсиса дифференцированное.

Примерная схема ведения пациенток

При поступлении в стационар в первые 3 часа определяется уровень лактата, проводится анализ на гемокультуру. Назначаются антибиотики в «ударных» дозах, инфузионные растворы, вазопрессоры. Достигается стабилизация состояния (определяется как стабильно тяжелое). Питание корректируется, суточное количество калорий — около 500. В отсутствии возможности принимать пищу самостоятельно, показано парентеральное питание (путем внутривенной инфузии).

Затем проводят повторные лабораторные исследования. Источник инфекции санируется, продолжается применение антибиотиков, следует восстановление гемодинамики (кристаллоиды, альбумин). По мере необходимости подключают глюкокортикоиды, препараты крови, иммуноглобулины, рекомбинантный активированный протеин.

Длительность терапии — 2-3 недели. Амбулаторный период — 2-3 месяца. Постоянный прием иммуномодуляторов, коррекция рациона, питьевого режима. При повреждении органов показана консультация профильного специалиста или нескольких врачей (нефролог, невролог, кардиолог, гастроэнтеролог, гепатолог).

Вероятные осложнения

Проведение специализированных мероприятий по лечению послеродового сепсиса должно начинаться не позднее, чем спустя 12 часов с момента возникновения первых симптомов. В отсутствии помощи растет вероятность летальных осложнений. Среди них:

• тромбоэмболия;
• остановка сердца в результате интоксикации и повышения нагрузки на орган;
• кома, сопор;
• печеночная недостаточность;
• острая почечная недостаточность.

Основная причина смерти пациенток с послеродовым сепсисом — полиорганная дисфункция, отказ нескольких систем на фоне общего тяжелого состояния.

Превентивные меры

Профилактика сепсиса после родов включает в себя отказ от вредных привычек еще до начала вынашивания плода (курение, алкоголь). Правильное питание, витаминизация рациона. Поддержание иммунитета на достаточном уровне (отказ от приема иммуносупрессоров, оральных контрацептивов, антибиотиков без назначения врача). Еще на этапе планирования беременности рекомендуется пройти обследование на предмет половых инфекций, отдаленных очагов поражения. Пройти лечение. Это снизит риск послеродового сепсиса почти вдвое.

Нормализация образа жизни: снижение веса, оптимизация режима физической активности (2-3 часа прогулок в день). После родов необходимо внимательно следить за самочувствием: недомогания, боли в животе, тошнота, рвота, головокружение и иные проявления требуют квалифицированной оценки.

Прогноз

Каковые шансы выздоровления при послеродовом сепсисе? Ответ зависит от индивидуальных особенностей организма, момента начала специфического лечения, его грамотности и адекватности ситуации. Комплексная терапия определяется вероятностью выживания в 85%. Если лечение начато спустя 12-15 часов, шансы на выживание резко падают и составляют 45%.

Даже после комплексного воздействия на проблему велик риск поражения того или иного органа. Подобное состояние потребует пожизненной или длительной компенсации.

Источник: ginekolog-i-ya.ru