Миома матки все чаще диагностируется у молодых женщин, которые хотят иметь ребенка. Беременность и роды у таких пациенток нередко протекают с осложнениями. Несмотря на это, ответ на вопрос, можно ли родить при миоме матки, положительный. Врачи-акушеры используют различную тактику в зависимости от конкретной ситуации, для сохранения здоровья матери и ребенка.
Особенности течения беременности и родов при миоме матки
Основная опасность течения беременности при наличии миоматозного узла заключается в частой угрозе ее прерывания. При прогрессировании такого состояния может случиться выкидыш. Если происходят преждевременные роды при множественных миоматозных узлах, то выскабливание полости матки не приводит к остановке кровотечения из половых путей, и иногда врачи вынуждены удалить весь орган. Такая ситуация становится катастрофической для женщины, ожидавшей ребенка. Для предотвращения выкидыша пациентку с фибромиомой врач осматривает чаще, чем здоровых женщин, назначает препараты для сохранения беременности на ранних сроках, при необходимости проводится госпитализация.
Другие осложнения гестации, которые могут повлиять на тактику ведения родов:
- фетоплацентарная недостаточность;
- задержка развития плода;
- быстрое увеличение миоматозного узла в размерах;
- омертвение тканей опухоли;
- отслойка плаценты, расположенной над опухолевым образованием;
- неправильное положение и предлежание плода.
Чем опасна миома в родах?
Она может стать причиной таких осложнений:
- преждевременное излитие околоплодных вод;
- слабость родовых сил;
- дистресс-синдром у плода;
- плотно прикрепленная плацента;
- атоническое кровотечение в 3-ем периоде родов;
- недостаточное сокращение (маточная субинволюция) в послеродовом периоде и другие.
В связи со всем перечисленным протокол родов, осложненных миомой матки, предусматривает частое хирургическое родоразрешение, то есть операцию кесарева сечения. Нередко одновременно удаляются сами миоматозные узлы или же возникает необходимость в гистерэктомии (удалении органа). Решение о способе родов принимается в каждом случае индивидуально.
Возможны ли естественные роды или кесарево неизбежно?
Это зависит от размера и расположения опухоли, осложнений во время беременности и родов, оснащения роддома, опыта врачей и множества других факторов. Приведем статистику одного из крупнейших российских НИИ акушерства и гинекологии:
- На 16-18 неделе гестации у 16% женщин по определенным показаниям была выполнена миомэктомия – удаление миоматозных узлов, у 60% из них беременность удалось сохранить и завершить ее операцией кесарева сечения.
- Хирургическое родоразрешение выполнено у 31% пациенток, обычно при сочетании фибромиомы с другой акушерской патологией или экстрагенитальными заболеваниями.
- 53% женщин с фибромиомой при ее небольших размерах и отсутствии признаков нарушенного кровоснабжения узла смогли родить естественным путем с благоприятным исходом для матери и ребенка.
О миоме матки, ее видах, причинах заболевания и принципах лечения можно прочитать в отдельной статье.
Тактика ведения гестационного периода и родов при гигантской миоме
Родоразрешение при наличии миомы больших размеров часто сопровождаются осложнениями, развивающимися преждевременно. Именно при гигантской фибромиоме, которая сопровождается признаками сдавления органов таза и препятствует развитию плода, может быть показана консервативная миомэктомия (удаление новообразования) на 16-19 неделе гестационного периода (максимум до 22 недель). Затем беременность пролонгируется, и в 37-39 недель заканчивается кесаревым сечением.
Такая операция нередко служит единственным способом сохранить беременность или хотя бы матку. Однако подобного мнения придерживаются не все специалисты. Многие врачи считают, что даже при крупной опухоли плод можно сохранить, тогда как миомэктомия во время беременности часто заканчивается ее прерыванием.
Вопрос о тактике лечения при крупной фибромиоме решается индивидуально. Большое значение здесь имеет опыт врача в проведении подобных вмешательств.
Кесарево сечение
Примерно у трети пациенток роды с миомой матки завершаются путем хирургического вмешательства. Из них в ⅔ случаев операция плановая, в ⅓ – проводится после начала родовой деятельности. Плановое вмешательство назначается пациенткам с высоким акушерским риском. Естественный родовый процесс у них может закончиться тяжелыми осложнениями, вплоть до разрыва матки.
Показания к плановому кесареву сечению:
- Расположение узла новообразования в перешейке, нижнем сегменте или шейке, что препятствует нормальному продвижению ребенка по родовым путям.
- Значительное увеличение фибромиомы на поздних сроках беременности с появлением признаков нарушения ее питания.
- Подозрение на злокачественный характер опухоли: ее быстрый рост, большой размер, мягкая консистенция, болезненность, признаки анемии.
- Множественные крупные межмышечные узлы.
- Диаметр опухоли более 10 см, если она не была удалена во 2-ом триместре.
- Рубец на матке после перенесенной ранее миомэктомии, особенно если она выполнялась лапароскопически. При этом состоятельность такого рубца сложно оценить.
Во многих случаях операция проводится при сочетании нескольких факторов. При наличии только одной из перечисленных ниже причин роды могут быть естественными, но их комбинация существенно повышает риск осложнений:
- эндометриоз и аденомиоз;
- тазовое предлежание;
- незрелость шейки;
- фетоплацентарная недостаточность;
- опухоль яичника;
- возраст старше 35 лет;
- предшествующее длительное бесплодие;
- миопия высокой степени.
Естественные роды с миомой матки заканчиваются кесаревым сечением при развитии слабости или других аномалий родовой деятельности, а также при возникшей гипоксии плода.
Операция проводится под эпидуральной анестезией или общим наркозом. При множественных или крупных узлах необходим продольный либо поперечный разрез брюшной стенки, обеспечивающий хороший доступ к матке. Это необходимо:
- для полного удаления узлов фибромиомы вместе с их капсулой;
- для безопасного и свободного извлечения ребенка.
В этих случаях косметические результаты имеют второстепенное значение, однако хирурги все же стараются сохранить баланс между здоровьем матери, ребенка и последующим внешним видом брюшной стенки. При небольшом размере опухоли разрез проводится в нижней части живота, накладывается косметический шов.
Состояние родившихся детей в 70% случаев удовлетворительное, у остальных наблюдаются признаки легкой гипоксии, которые затем быстро купируются под влиянием лечения.
В послеоперационном периоде осложнений обычно не отмечается. Лишь в единичных случаях развивается субинволюция матки или раневая инфекция.
Более подробно о проведении кесарева сечения читайте здесь.
Расширение объема операции
Во многих случаях после извлечения ребенка объем хирургической операции расширяют. Может быть выполнена миомэктомия, в редких случаях – надвлагалищная ампутация или экстирпация всего органа.
Случаи, когда после кесарева производят удаление миоматозных образований (миомэктомию):
- узлы на ножках, расположенные под брюшиной;
- самый крупный из нескольких миоматозных узлов;
- одиночный узел;
- недостаточное кровоснабжение одного из узлов.
Такая операция не проводится, если пациентке больше 40 лет, а также при множественных мелких узлах. Она опасна развитием кровотечения при недостаточно хорошей перевязке или коагуляции сосудов. Поэтому после нее назначают антибиотики, средства для сокращения миометрия в сочетании со спазмолитическими препаратами. На 3-5 день проводят УЗИ-контроль.
Случаи, когда после кесарева возможно удаление матки по поводу миомы:
- множественные узлы у женщин старше 40 лет (при согласии пациентки);
- некроз узла;
- возобновившийся рост опухоли после ранее выполненной миомэктомии;
- расположение опухоли в области крупных сосудистых сплетений, в нижнем сегменте, между связками, под слизистой оболочкой;
- рост образования по направлению от периферии к центру матки;
- низкое расположение узлов;
- озлокачествление опухоли, подтвержденное при срочном гистологическом исследовании.
Как проводится удаление миомы матки, реабилитационный период и возможные последствия. Об этом в статье ранее.
Самопроизвольные роды
Больше половины пациенток с миомой могут родить самостоятельно. Даже множественные миоматозные узлы, если они имеют малый размер, расположены в наружном слое и не препятствуют родоразрешению, не является показанием к кесареву сечению. Естественный родовый процесс возможен и у женщин старше 35 лет, при гипертонии, увеличении щитовидной железы, миопии и других экстрагенитальных заболеваниях без признаков акушерской патологии. Однако во всех этих случаях акушерский риск должен быть низким.
Большинство пациенток госпитализируется в 37-38 недель. Начинается подготовка к родовой деятельности с использованием седативных, спазмолитических средств, препаратов простагландина.
Спазмолитические препараты назначаются в форме свечей, таблеток или инъекций. Они необходимы для снижения тонуса миометрия, чтобы избежать сдавления и нарушения питания миоматозного образования.
Так как при локализации миомы по задней стенке опухоль не всегда можно выявить во время беременности, каждую такую пациентку углубленно обследуют, в том числе и для возможной операции. Врачи контролируют такие показатели:
- данные анализов крови, коагулограммы, ЭКГ;
- состояние маточно-плацентарного кровотока;
- положение плода и его предлежание;
- соответствие размеров головки плода и таза матери;
- степень зрелости шейки.
Как проходят роды?
Во время всего периода осуществляется дополнительный контроль за состоянием женщины и плода, так как возможно появление показаний к экстренной операции. Может использоваться эпидуральная анестезия. Средняя продолжительность родового процесса при миоме составляет 17 часов.
Особенности течения естественных родов с миомой матки:
- Назначение спазмолитиков в активную фазу 1-го периода до открытия шейки на 5-8 см, чтобы избежать нарушения кровоснабжения узлов.
- Ограничение или отказ от стимуляции родовой деятельности окситоцином.
- При необходимости такая стимуляция проводится с применением препаратов простагландина, который не только хорошо подготавливает шейку, но при этом не нарушают кровоснабжение матки.
- Профилактика гипоксии плода.
- Профилактика кровотечения в 3-ем и раннем послеродовом периоде путем введения метилэргометрина.
Роды с субмукозной миомой наблюдаются достаточно редко, так как при таком расположении узла беременность обычно самостоятельно прерывается еще в 1-ом триместре.
Из осложнений в 43% случаев наблюдается преждевременное излитие вод, в 5% — кровотечение в последовом периоде. После завершения родов осложнений обычно не наблюдается. 70% детей рождаются в удовлетворительном состоянии, у остальных наблюдаются признаки гипоксии. Выписка происходит на 5-7 сутки. Лишь в редких случаях требуется дополнительное выхаживание новорожденного в стационаре.
Отдаленные результаты
Беременность благоприятно влияет на течение миомы матки. Длительное гормональное воздействие на ткань опухоли, постепенное растяжение миометрия, нормализация его структуры и кровоснабжения способствуют тому, что благоприятные условия для образования новых узлов отсутствуют.
У большинства женщин после родов рост миомы останавливается как минимум на 5-8 лет. Увеличение опухоли регистрируется у 10% пациенток, при этом основными причинами становятся:
- отказ от грудного вскармливания в течение первого полугодия жизни ребенка;
- прием гормональных контрацептивов;
- аборт путем выскабливания полости матки.
Повторная беременность и роды при миоме рекомендуются не ранее чем через 2-3 года. В течение этого времени следует вести здоровый образ жизни, лечить имеющиеся гинекологические и соматические заболевания.
Статья по теме: Опасна ли миома матки во время беременности?
Источник: